Маточная артерия при беременности: норма по допплерометрии, расшифровка результатов

Основные симптомы заболевания

Внешними эти симптомы называют, потому что основным методом диагностики нарушений плацентарных и плодовых кровотоков является метод УЗИ с допплерометрией, о котором речь пойдет ниже в отдельном разделе.

Как же можно заподозрить страдание плода до проведения ультразвукового исследования?

• Недостаточный прирост или полное отсутствие прироста основных показателей измерений живота беременной при очередном приеме – высоты стояния дна матки и окружности живота. Именно эти два размера сантиметровой лентой измеряет врач каждый прием беременной.
• Неудовлетворительные результаты выслушивания сердца плода врачом при осмотре. Каждый осмотр будущей мамы сопровождается выслушиванием сердечных тонов плода с помощью специальной трубки – акушерского стетоскопа. Если врач отмечает изменение частоты сердечных сокращений плода, приглушение тонов, отсутствие реакции сердечных сокращений на шевеления, то это должно насторожить медика.
• Неблагоприятный профиль шевелений плода. Этот симптом четко отмечает сама женщина. Беременная может пожаловаться на ослабление шевелений, долгие периоды «молчания» плода или излишне бурное шевеление. Простейшим тестом на двигательную активность плода будет тест «Считай до десяти». При этом беременная в течение 12 часов должна насчитать не менее 10 раздельных шевелений плода.
• Неблагополучные или тревожные типы КТГ – кардиотокографии. Эту процедуру записи электрической активности сердца плода проводят каждый прием в женской консультации, начиная с 28–30 недель. КТГ – очень чувствительный метод оценки состояния плода, поэтому при нарушениях кардиотокограммы необходимо обязательное ультразвуковое исследование плода и его кровотоков.

Это четыре основных пункта, при которых есть объективные причины заподозрить то или иное нарушение кровоснабжения матки и плода. Существуют еще относительные показания к проведению дополнительных диагностических мероприятий относительно маточно-плодовых кровотоков:

1. Многоплодная беременность, особенно при наличии монохориальной двойни. Такие близнецы имеют одну плаценту на двоих, поэтому последняя часто не справляется с такой нагрузкой, особенно на поздних сроках беременности.
2. Аномалии строения плаценты – гипоплазия плаценты, валикообразная плацента, а также ее преждевременное старение.
3. Аномалии строения пуповины или наличие ее истинных узлов – такие узлы образуются при активном шевелении плода.
4. Наличие внутриутробной инфекции – вирусной, бактериальной или других.
5. Резус-конфликт матери и плода по резус-фактору или группе крови. Такой конфликт первично диагностируется по наличию антител в крови матери.
6. Гестационный сахарный диабет матери, развившийся во время существующей беременности, или уже существовавший ранее сахарный диабет.
7. Гестоз – осложнение поздних сроков беременности, характеризующееся повышением артериального давления, отеками и появлением белка в моче.
8. Артериальная гипертензия матери.
9. Любые кардиологические или сосудистые патологии матери.
10. Нарушения свертывания крови – особенно склонность к тромбозам. К таким нарушениям относят наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром.

Все эти факторы в разы повышают риски развития нарушений кровотоков в системе «мать-плод», поэтому подлежат пристальному контролю.

С помощью кардиотокографии можно оценить сердцебиение плода в состоянии покоя, движения и при сокращениях матки

Как устроена система кровообращения между матерью и плодом?

Многие люди ошибочно думают, что за кровоток в системе мать-плод отвечает только плацента. На самом деле, это слишком поверхностное суждение, ведь все устроено гораздо сложнее.

Система маточно-плацентарного кровотока представляет собой анатомически сложный комплекс из плаценты, а также кровеносных сосудов матери и плода.

1. Основными сосудами, приносящими кровь к плацентарному комплексу, являются конечные ветви маточных артерий. Интересен тот факт, что до беременности эти артерии носят название “спиральных”, так как в их составе есть мышечные клетки, способные сокращаться и закрывать просвет сосуда. Это необходимо во время менструации для того, чтобы быстро прекращалось маточное кровотечение. Но что же происходит во время беременности? Уже начиная с 4-5 недели гестации стенки спиральных артерий подвергаются изменениям, а именно – в них исчезает мышечный слой. Благодаря этим процессам поддерживается полноценный приток крови к плаценте. Доказано, что уже к 16 неделе беременности спиральные артерии полностью трансформируются. Однако, именно по этой причине акушерские кровотечения столь массивные, и их так тяжело остановить, ведь конечные ветви маточных артерий уже не спазмируются.
2. Плацента является центральным звеном в маточно-плацентарной системе. Именно здесь и происходят наиболее сложные процессы передачи крови от матери к ребенку. Всем давно известен постулат, что материнская и плодовая кровь не смешиваются. Но как это происходит? Все это достигается благодаря сложному анатомическому строению. Плацента очень прочно прикреплена к внутренней стенке матки при помощи так называемых ворсин. Эти “выросты” плацентарной ткани как бы погружены в толщу слизистой матки. Ворсины плаценты внедряются в стенки маточных сосудов и практически “омываются” материнской кровью. Именно здесь, на клеточном уровне, происходят сложные процессы диффузии материнской и плодовой крови, отделенные друг от друга всего лишь несколькими слоями клеток. Это называется “гематоплацентарным барьером”, что дословно означает “преграда между кровью матери и плацентой”. Кроме того, именно в плаценте “встречаются” два потока крови: от матери к ребенку и наоборот. Такая сложная и хрупкая система не может не вызывать восхищения!
3. Сосуды пуповины являются третьим уровнем в сложной системе кровотока между матерью и ребенком. В пуповине содержатся три сосуда: две артерии и одна вена. Гемодинамика (кровообращение) плода устроена таким образом, что артерии приносят кровь к органам и тканям малыша, а вена – наоборот, выполняет функцию обратной передачи крови к плаценте. Нарушение кровотока на данном уровне называют “плодово-плацентарным”, оно является наиболее тяжелым вариантом для плода в плане прогноза.

Расшифровка результатов

Протокол УЗИ с предварительным диагнозом необходимо показать врачу-гинекологу, ведущему беременность. Именно он должен делать окончательные выводы

Очень важно при самостоятельной расшифровке результатов допплерометрии не принимать никаких медикаментов без назначения врача

Нормальные показатели

Для оценки состояния кровотока используются значения следующих показателей:

1. ИР (резистивный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей зафиксированной скоростью делят на самую высокую зарегистрированную скорость кровотока.
2. ПИ (пульсационный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростями делят на средний показатель скорости кровотока за цикл.
3. СДО (систоло-дисталическое соотношение): максимальная скорость кровотока в момент сердечного сокращения делится на скорость во время «отдыха» сердца.

Нормы показателей допплерометрии различны на разных сроках гестации. Они приведены в таблице.

Нормы ИР маточной артерии:

Показатели СДО пупочной артерии:

Нормы ИР для артерии пуповины:

Нормы СДО для аорты:

Нормальным показателем СДО в маточной артерии является показатель приближенный к 2.

ПИ в маточной артерии в норме составляет 0,4—0,65.

Варианты патологии

Самое большое значение имеют показатели, полученные при допплер УЗИ в третьем триместре. На поздних сроках беременности малейшее отклонение от нормы может оказаться фатальным, иногда счет идет на минуты, поэтому врачебная помощь в некоторых случаях должна оказываться незамедлительно.

Доплер-УЗИ дает возможность выявить следующие аномалии в развитии плода:

1. Кислородное голодание ребенка.
2. Гипоксия у одного из детей при многоплодной беременности.
3. Патологии сосудов.
4. Различные отклонение в развитии у ребенка.

Индексы выше нормы СДО и ИР в артериях матки свидетельствуют о гипоксии. Высокие цифры ИР и СДО в сосудах пуповины говорят о наличии гестоза и сосудистой патологии. Повышенные показатели СДО и ИР в аорте также указывают на аномальное состояние ребенка, часто в таком случае малыш нуждается во врачебной помощи. Высокие индексы ИР и СДО в пуповинной артерии и аорте говорят о наличии резус-конфликта, сахарного диабета у матери либо о перенашивании малыша.

Индексы ИР и СДО ниже нормы говорят об угрозе жизни ребенка.

Как правило, это является последствием недостаточного кровоснабжения, которое затрагивает только самые необходимые органы ребенка. Для нормализации состояния плода необходимо срочное медицинское вмешательство, в противном случае не исключена его гибель.

Особенного внимания требуют показатели допплерометрии при многоплодной беременности. Они позволяют выяснить, одинаковое ли количество кислорода получают дети от матери. Показатели СДО и ИР в артерии пуповины выше у ребенка, получающего меньше кислорода.

Анализируемые показатели

Традиционно выделяют следующие показатели допплерометрии, по которым специалист и составляет заключение:

1. ИР (резистивный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростью делят на самую высокую зарегистрированную скорость кровотока.
2. ПИ (пульсационный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростями делят на средний показатель скорости кровотока за цикл.
3. СДО (систоло-дисталическое соотношение): максимальная скорость кровотока в момент сердечного сокращения делится на скорость во время «отдыха» сердца.

Таблица № 1. Нормы ИР для маточной артерии.

Таблица № 2. Нормы СДО для пуповинной артерии.

Таблица № 3. Нормы ИР для артерии пуповины.

Таблица № 4. Нормы СДО для аорты.

СДО в маточной артерии должно составлять показатель приближенный к 2.

В ходе данного метода УЗИ, проводимого, как правило, после 30 недель беременности, исследуются 3 основных показателя, информация о которых представлена ниже в таблице. При этом обязательно оценивается состояние обоих сосудов, т.к. при наличии патологии кровообращение может быть нарушено только в одной маточной артерии, например, в левой.

Расшифровка полученных в ходе исследования значений показателей производится путем их сравнения с нормами по неделям гестации. Вывод о расстройстве маточно-плацентарно-плодового кровотока делается, если значения ИР, ПИ или СДО превышают норму. В таблицах приведены нормативные параметры индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения для маточных артерий и сосудов пуповины.

Помимо этого во время диагностики врач оценивает среднемозговую, или среднюю мозговую, артерию плода. При нарушении антенатального развития значения ПИ, СДО и скорости в СМА повышены. Очень низкие значения ИР, ПИ и СДО аорты плода – это результаты, которые свидетельствуют о риске остановки сердца ребенка.

Расшифровка допплерометрических характеристик кровотока позволяет оценить его скорости: максимальную в фазе сжатия сосудистой стенки и минимальную в фазе расслабления сосудистой стенки. На основе этой информации рассчитываются относительные характеристики кровотока (ИСС – индексы сосудистого сопротивления):

• RI – индекс резистентности;
• PI – индекс пульсации;
• СДО (систолодиастолическое отношение).

RI — отношение разницы скоростей (максимальной, в период сжатия, и минимальной, в период расслабления), к максимальной скорости в период сжатия. PI — отношение разницы скоростей максимальной, в период сжатия, и минимальной, в период расслабления, к усреднённой скорости кровотока. СДО — отношение максимальной скорости, в период сжатия (систолы), и минимальной, в период расслабления (диастолы).

Патологические изменения кровотока внутри системы «матка-плацента-плод» отлично регистрируются на допплерографии. Расшифровываются они путем сравнения с показателями нормальной гемодинамики

Тактика ведения при нарушении МПК

Как и оговаривалось ранее, наблюдение беременной в вышеописанном положении напрямую зависит от уровня.

При сбоях ⅠА степени медикаментозного вмешательства не требуется. Всё сводится к нормализации режима дня и питания женщины. Рекомендуется двигательная активность, прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика.

ⅠВ степень требует назначения антигипоксической терапии. К тому же необходим контроль коагулограммы, и при выявлении повышенной свертываемости крови назначаются также кроворазжижающие препараты. Наблюдение за допплерометрией проводят каждые две недели или, по показаниям, чаще.

Ⅱ степень требует стационарного контроля и лечения. За беременной устанавливают круглосуточное наблюдение, проводят антигипоксическую терапию. Допплерометрия делается каждые два дня или ежедневно.

Ⅲ степень является критической и требует скорейшего родоразрешения. Для него используют кесарево сечение, так как естественные роды могут привести к гибели ребенка. При недопустимо малых сроках беременности решения принимаются индивидуально.

В связи с тем, что цена на допплерометрическое исследование достаточно высока, возможности постоянного контроля кровотока для всех беременных нет. Для этого используют еженедельную запись кардиотокограммы начиная с 30 недели (а в условиях стационарного наблюдения — ежедневная проверка). При наличии явных изменений на КТГ проводят ультразвуковой контроль с оценкой кровообращения в системе «мать-плод».

Что такое фетальное кровообращение?

Название фетального обращения крови, также присуще плацентарному обращению крови. Оно также содержит свои особенности:

• Абсолютно все органы эмбриона нужные для жизнедеятельности (мозг, печени и сердце) и питаются кровью. Она поставляется из верхней аорты, обогащенная кислородом больше, чем остальные зоны тела,
• Присутствует соединение правой и левой половин сердца. Связь эта происходит по большим сосудам. Их всего два. Один из них отвечает за кровообращение, используя овальное окно, в перегородке между предсердиями. А второй сосуд производит обращение при помощи отверстия, разделяющего аорту и артерию легкого,
• Именно за счет этих двух сосудов, время передвижения кровяного потока по большому кругу обращения больше, нежели в малом круге,
• Одновременно происходит сокращение правого и левого желудочков,
• Правый желудочек дает больше потока крови на две трети, по сравнению с общим выбросом. В это время система хранит большое давление нагрузки,
• При таком кровообращении поддерживается одинаковое давление в артерии и аорте, который обычно равен 70/45 мм.рт.ст.,
• Отличается большим давлением правое предсердие, нежели левое.

Что такое допплерометрия в акушерстве?

Гинекологи нередко назначают УЗИ Доплера женщинам в третьем триместре вынашивания ребенка, чтобы определить состояние ребенка. В обязательном порядке доплерометрия назначается при травмах беременной или, если у матери наблюдаются:

• Диабет;
• Преэклампсия;
• Гипертония;
• Почечные болезни;
• Заболевания сосудов;
• Резусная сенсибилизация.

Доктор назначает доплерометрию и в тех случаях, когда развитие плода идет не так, например:

• При маловодии и врожденном пороке сердца;
• Задержке внутриутробного роста;
• Неиммунной водянке;
• При размере плода, который не соответствует сроку вынашивания и пр.

Осуществляя УЗДГ, диагност определяет состояние вен пуповины и матки, нарушение маточно-плацентарного кровотока. Если есть показания лечащего врача, оценивается и движение крови в сосудах матери, и степень развития кровеносной системы плода. Это делают, если подозревают пороки внутриутробного формирования ребенка, пережатие пуповины или другие нарушения, которые могут начаться как в начале беременности, так на последних ее неделях.

Плацента — это орган, который объединяет тела плода и его матери. Через нее ребенку доставляется воздух и питание, устраняются результаты жизнедеятельности, осуществляется функция защиты. Кроме того, плацента генерирует гормоны для нормального процесса вынашивания.

Допплерометрия в акушерстве позволяет выявить патологии, которые не позволяют сосудам правильно формироваться в организме эмбриона или у матери, и скорректировать эту патологию. Один из примеров – нарушение внедрения компонентов трофобласта, что приводит к аномалиям в трансформации плаценты. Тогда велика опасность возникновения гипоксии из-за недостаточного движения крови в организме будущей матери.

Исходя из рассчитанных при исследовании индексов, специалист по акушерской доплерометрии отмечает три уровня нарушений в плацентарном кровообращении:

• При степени 1-А в венах матки беременной повышается индекс резистентности. В плаценте и у плода сохраняется нормальный ток крови;
• Уровень 1-Б характеризует обратную проблему. Происходит нарушение кровотока в системе органов плода, но кровь двигается нормально в сосудах матки. То есть, ИР увеличен в капиллярах плаценты и сохраняется в норме в венах матки;
• При уровне 2 нарушается движение крови во всей матке будущей матери. Оконечная диастолическая скорость варьируется в пределах нормы;
• Уровень 3 характеризуется критическими или тяжелыми нарушениями движения крови в органах эмбриона. Ток жидкости в венах матки бывает или в норме, или нарушенным.

Когда при УЗИ сосудов выявлены уровни 1 и 2 нарушений в кровотоке, то беременной назначается амбулаторное лечение. Спустя 1-2 недели она повторно проходит допплерометрию. При степени 3 беременную женщину лечат стационарно.

Своевременное прохождение исследования позволяет не только выявить критическое состояние сосудов, но и приступить к его лечению

Особенно это важно в акушерстве, при ведении поздней, многоплодной или проблемной беременности, если есть угроза для жизни матери и ребенка. Открытие доплеровского эффекта позволило спасти уже тысячи жизней

И хотя кажется, что доплеровское исследование ничем не отличается от обычного УЗИ, на самом деле этот информативный и высокоточный тест значительно облегчает врачам ведение беременности, лечение заболеваний матери и плода, и выхаживании остальных пациентов.