Мононуклеары в анализе крови ребенка: норма и причины появления атипичных клеток

Инфекционный мононуклеоз, симптомы

Симптомы мононуклеоза у детей

До настоящего времени не разработаны методы специфической профилактики от заражения описываемым вирусом, поэтому если ребенку не удалось избежать контакта с зараженным, родителям нужно тщательно следить за состоянием ребенка на протяжении последующих 3 месяцев. При отсутствии появления в указанный срок признаков заболевания можно утверждать, что заражения либо не произошло, либо иммунитет подавил вирус и заражение протекало бессимптомно. Если же появились признаки общей интоксикации (повышенная температура, озноб, сыпь, слабость, увеличились лимфоузлы, то следует незамедлительно обратиться к педиатру или инфекционисту (к вопросу о том, какой врач лечит мононуклеоз).

Симптомы вируса Эпштейна-Барра у детей на начальной стадии заболевания включают общее недомогание, катаральные явления и слабость. Затем возникает першение в горле, субфебрильная температура, покраснение и отек слизистых ротоглотки, заложенность носа, увеличение миндалин. В ряде случаев встречается молниеносная форма развития инфекции, когда симптомы появляются внезапно, а их выраженность быстро усиливается (сонливость, лихорадка до 39 градусов в течение нескольких дней, озноб, усиленное потоотделение, слабость, боли в мышцах и горле, головная боль). Далее наступает период основных клинических проявлений инфекционного мононуклеоза, при котором наблюдается:

увеличение в размерах печени и селезенки;
сыпь на теле;
зернистость и гиперемия окологлоточного кольца;
общая интоксикация;
увеличение лимфоузлов.

Сыпь при мононуклеозе обычно появляется в начальном периоде заболевания, одновременно с лимфаденопатией и лихорадкой, и располагается на руках, лице, ногах, спине и животе в виде мелких красноватых пятен. Данное явление не сопровождается зудом и не требует лечения, оно проходит самостоятельно по мере выздоровления пациента. В случае, если у пациента, принимающего антибиотики, сыпь начала зудеть, это может указывать на развитие аллергии, так как при мононуклеозе кожная сыпь не чешется.

Самым важным симптомом описываемой инфекции считается полиаденит, возникающий из-за гиперплазии ткани лимфатического узла. Часто на миндалинах появляются островковые наложения светлого налета, который легко удаляется. Также увеличиваются периферические лимфоузлы, особенно шейные. При повороте головы в сторону они становятся достаточно заметными. Пальпация лимфоузлов чувствительна, но не болезненна. Реже увеличиваются абдоминальные лимфоузлы и, сдавливая регионарные нервы, они провоцируют развитие симптомокомплекса «острый живот». Данное явление способно привести к постановке неверного диагноза и проведению диагностической лапаротомии.

Симптомы мононуклеоза у взрослых

Вирусный мононуклеоз у лиц старше 25-30 лет практически не встречается, так как данная субпопуляция уже, как правило, имеет сформированный иммунитет к возбудителю заболевания. Симптомы вируса Эпштейна-Барра у взрослых, если заболевание все же развилось, ничем не отличаются от таковых у детей.

Гепатоспленомегалия у детей и взрослых

Как указывалось выше, для описываемого заболевания характерна гепатоспленомегалия. Печень и селезенка чрезвычайно чувствительны к вирусу, в результате увеличение печени и селезенки у ребенка и взрослого наблюдаются уже в первые дни болезни. Вообще причины гепатоспленомегалии у ребенка и взрослого включают разнообразные вирусные, онкологические заболевания, а также болезни крови и системную красную волчанку, поэтому в данной ситуации необходимо всестороннее обследование.

Симптомы больной селезенки у человека:

увеличение размеров органа, которое можно выявить при пальпации и УЗИ;
болезненность, чувство тяжести и дискомфорт в левых отделах живота.

Болезнь селезенки провоцирует ее увеличение настолько, что паренхима органа способна разорвать собственную капсулу. Первые 15-30 дней наблюдается непрерывное увеличение размеров печени и селезенки, а когда температура тела нормализуется, происходит возвращение их размеров к нормальным показателям.

Симптомы разрыва селезенки у взрослых и детей, основанные на анализе историй болезней пациентов:

потемнение в глазах;
тошнота и рвота;
вспышки света;
слабость;
головокружение;
усиливающаяся абдоминальная боль разлитого характера.

Чем лечить селезенку?

При увеличении селезенки показано ограничение физических нагрузок и постельный режим. Если все же был диагностирован разрыв органа, то необходимо срочное его удаление.

Как можно предупредить повышение концентрации мононуклеаров в крови?

Клинические проявления начальной стадии патологии у взрослых:

упадок сил;
тошнота;
катаральные явления — отечность носоглотки, затрудненное носовое дыхание, сиплость голоса, прочее;
гнойные образования на задней стенке гортани;

озноб, резкое повышение температуры;
ноющая боль в суставах, мышцах.

Основными проявлениями патологий, при которых возрастает численность атипичных мононуклеаров, являются:

проявления интоксикации (тошнота, потоотделение, озноб, прочее);
набухание лимфоузлов;
одновременно увеличение размеров селезенки, печени;
мигрень;
усиление боли в суставах, мышцах;
появление симптомов ангины (гиперемии слизистой неба, желтый налет рыхлой структуры на небных миндалинах, боль в горле).

В активной фазе мононуклеоза увеличивается печень и селезенка. При этом нередко возникает желтушный синдром со следующими проявлениями:

тошнота, доходящая до рвоты;
снижение, отсутствие аппетита;
изменение цвета мочи (потемнение, мутность);
тянущая боль, чувство распирания в подреберье с правой стороны;
желтый оттенок кожных покровов, глазного белка;
расстройство стула (запор, диарея).

Спустя 10-12 дней после появления первых симптомов по телу может распространиться пятнисто-папулезная сыпь неопределенной локализации, которая не вызывает зуда.

Клинические проявления начальной стадии патологии у взрослых:

упадок сил;
тошнота;
катаральные явления — отечность носоглотки, затрудненное носовое дыхание, сиплость голоса, прочее;
гнойные образования на задней стенке гортани;

озноб, резкое повышение температуры;
ноющая боль в суставах, мышцах.

Основными проявлениями патологий, при которых возрастает численность атипичных мононуклеаров, являются:

проявления интоксикации (тошнота, потоотделение, озноб, прочее);
набухание лимфоузлов;
одновременно увеличение размеров селезенки, печени;
мигрень;
усиление боли в суставах, мышцах;
появление симптомов ангины (гиперемии слизистой неба, желтый налет рыхлой структуры на небных миндалинах, боль в горле).

тошнота, доходящая до рвоты;
снижение, отсутствие аппетита;
изменение цвета мочи (потемнение, мутность);
тянущая боль, чувство распирания в подреберье с правой стороны;
желтый оттенок кожных покровов, глазного белка;
расстройство стула (запор, диарея).

Симптоматика болезни

Инфекционный мононуклеоз в детском возрасте может протекать в острой или хронической форме. Именно то, к какой форме относится недуг, определяет появление определенной симптоматики.

Острая форма болезни

У больного внезапно повышается температура и в осложненных случаях может составлять 40 градусов

Мононуклеоз в острой форме характеризуется появлением следующих признаков болезни:

увеличение в размерах лимфоузлов, локализующихся в области шеи и за ухом;
возникновение по всему телу мелких густых высыпаний, окрашенных в ярко-красный цвет;
появление на губах герпетических высыпаний;
увеличение размеров таких органов, как печень и селезенка;
скопление на слизистой органов дыхания налета, окрашенного в белый цвет;
повышенная отечность носоглотки, что вызывает появление серьезных проблем с дыханием.

Обычно пик концентрации вируса приходится на 3-5 сутки заболевания, то есть в инкубационный период особенно ярко проявляются признаки мононуклеоза у детей. При инфекционном мононуклеозе очаги сыпи могут быть локальными и поражать лишь лицо, грудь, шею или спину. В то же время высыпания могут покрывать все тело больного ребенка. У грудничков преимущественно местом появления сыпи становятся такие части тела, как локти и задняя поверхность бедер. Однако высыпания на кожных покровах не считаются обязательным симптомом мононуклеоза, и у некоторых больных они просто отсутствуют.

Хроническая форма болезни

снижение защитных сил детского организма;
неправильное и нерациональное питание;
нездоровый образ жизни.

При хронической форме заболевания симптомы появляются такие же, как и при остром заболевании, но они намного меньше. Чаще всего у больных детей на теле отсутствует сыпь и не поднимается температура тела. Во время болезни удается выявить незначительное увеличение селезенки и печени, и не ярко выраженное воспаление горла. Кроме этого, ребенок испытывает слабость, повышенную сонливость и утомляемость. Несмотря на такие симптомы, больной чувствует себя значительно лучше, чем при острой форме болезни.

В некоторых случаях хронический мононуклеоз у детей сопровождается симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Ребенок начинает жаловаться на:

расстройство стула;
запоры;
приступы тошноты и рвоты.

Кроме этого, при мононуклеозе в хронической форме подростки часто жалуются на головные и мышечные боли.

Одним из проявлений такого заболевания считается монуклеозная ангина у детей, которая характеризуется подъемом температуры тела и гипертрофированными миндалинами. Чаще всего такая патология выявляется у маленьких детей в возрасте 3-9 лет. При моноцитарной ангине отмечается активное развитие воспалительного процесса, который оказывает негативное воздействие на внутренние органы, и это может привести к необратимым последствиям.

Мазок на цитологию: что это, зачем и как проводится?

Так, разобравшись в том, что такое клеточная атипия, перейдем к рассмотрению вопроса о том, как они выявляются, и когда необходимо провести диагностику. Чтобы выявить такие структуры, проводится Пап-тест. Данное исследование еще называется мазком на атипию, мазком на цитологию или пробой Папаниколау.

Обычно особых оснований для выполнения манипуляции нет – гинекологи всегда делают ее для подстраховки. Но есть некоторые ситуации, когда проба крайне необходимо и обязательна. Это:

ведение женщиной беспорядочной половой жизни;
курение;
наличие в крови пациентки папилломавируса, проявляющегося появлением на теле папиллом, либо остроконечных кондилом на половых органах;
ранее начало сексуальной жизни;
отсутствие родов или осложненный родовой процесс;
аборты, выкидыши в анамнезе.

Мазок на атипичные клетки также необходим в том случае, если у женщины есть генетическая предрасположенность к раку шейки матки. То есть, если у мамы, тети, сестры или бабушки пациентки были выявлены раковые клетки, пробу необходимо проводить регулярно. И даже если они не переросли в полноценную раковую опухоль, мазок на АК с шейки матки крайне необходим.

При наличии подозрений на развитие патологических процессов в тканях маточной шейки ее поверхность обрабатывается уксусным раствором. После этого, при помощи кольпоскопа, гинеколог рассматривает обработанные участки. Если они побелеют, значит, есть необходимость в проведении цитологического исследования на атипичные клетки.

Как это происходит? Скажем сразу: процедура совершенно безболезненная, но может быть неприятной, немного дискомфортной. Длится она буквально несколько секунд – гинеколог, с помощью стерильного инструмента, проводит по поверхности пораженных участков эпителия. Затем образец ткани помещается в стерильную капсулу и плотно закрывается.

Приблизительное время подготовки результатов исследования – 1 месяц. Хотя, конечно, все зависит от того, где проводится процедура, и каким именно методом.

Расшифровка мазка на атипичные клетки проводится гинекологом в присутствии самой пациентки

Важно учитывать, что не всегда результаты получаются достоверными – иногда женщине приходится проходить манипуляцию повторно. В этом случае забор образца проводится спустя 2 – 3 месяца после первой процедуры

Так, как проводится расшифровка результатов мазка на атипические клетки? Есть только 2 варианта:

результат положительный;
результат отрицательный.

Теперь остановимся более подробно на том, как трактуются данные исследования.

Атипичные клетки в мазке на цитологию присутствуют. Это значит, что результат положительный. Помимо этого, лаборантом обязательно указывается степень дисплазии матки, а вот дальнейшие рекомендации относительно лечения и прочих мероприятий дает уже гинеколог.
Отсутствие АК в образце материала. Атипические клетки не обнаружены – что это значит? Если пациентка получила такой результат анализа мазка на цитологию, значит, она может быть полностью спокойна: у нее нет предпосылки к развитию онкологического процесса на данный момент. Но поскольку поведение таких структур непредсказуемо, и они вполне могут появиться в будущем, то контролировать состояние матки нужно постоянно.

Есть еще один вариант результата теста на цитологию – атипические клетки плоского эпителия неясного значения. Это значит, что выявленные структуры не являются типичными для шейки матки, но при этом, не указывают на наличие онкологического или диспластического процесса на данный момент

Однако стоит принять во внимание подобное отклонение, поскольку ни один врач не сможет дать гарантий относительно того, что рано или поздно выявленные клетки не переродятся в злокачественные, а из них не сформируется раковая опухоль

Но это не значит, что можно на годы забыть о визите к гинекологу. Напротив, нужно регулярно, каждые полгода, проходить гинекологическое обследование с обязательным проведением цитологического исследования. Выявление атипичных клеток – не приговор, особенно на ранних стадиях. В этом случае прогноз будет максимально благоприятным. А вот при позднем обнаружении таких структур прогнозы резко ухудшаются, причем, не только на выздоровление, но даже на жизнь.

источник

Лечение

Специфического лечения на сегодняшний день инфекционного мононуклеоза нет.

Это связано с отсутствием современного, доступного и эффективного противовирусного лекарственного средства, поэтому терапия направлена на облегчение симптомов и профилактику развития осложнений.

При тяжелом течении болезни назначают Ацикловир или Гропринозин, Цитовир.

для снижения температуры (парацетамол или ибупрофен);
для облегчения носового дыхания в виде регулярного промывания носа растворами с морской водой, закапывания раствора протаргола, реже (только по назначению врача) применяются сосудосуживающие капли в нос со смягчающими компонентами («Ринонорм», «Тизин»);
для профилактики бактериальной инфекции (фарингита и ангины) — полоскание зева и носоглотки антисептическими растворами (фурациллином, стоматидином, настойками ромашки, шалфея и календулы);
для уменьшения интоксикации — обильное питье, сорбенты, внутривенные капельные инфузии (при тяжелой форме инфекции).

Применение аспирина при инфекционном мононуклеозе может спровоцировать тяжелые поражения печени и головного мозга и развитие синдрома Рея – этот факт необходимо учитывать родителям до обращения за медицинской помощью.

Лечение и контроль осуществляет только лечащий врач – инфекционист.

Важно помнить, что инфекционный мононуклеоз – сложное и серьезное заболевание, поэтому самолечение в данном случае может привести к тяжелому течению заболевания и/или развития осложнений

Комаровский о лечении

Заболевание нельзя назвать быстротечным. Острая фаза длится от 2 до 3 недель, у некоторых — чуть дольше. Самочувствие ребенка, конечно, в это время будет не самым лучшим, а иногда и довольно тяжелым. Нужно набраться терпения, потому как инфекционный мононуклеоз проходит у всех детей без исключения.

Неосложненный мононуклеоз не требует какого-либо специального лечения. Если ребенок чувствует себя неплохо, то ничего, кроме обильного питься, давать не надо. Если состояние крохи неутешительное, то врач может назначить гормональные противовоспалительные препараты. Лекарства от мононуклеоза, как такового, не существует, поэтому лечение должно быть исключительно симптоматическим: болит горло — полоскать, не дышит нос — закапывать солевой раствор, увлажнять слизистые оболочки бронхов во избежание осложнений со стороны дыхательной системы.

В приеме противовирусных средств Комаровский не видит целесообразности, поскольку никакого действия на вирус герпеса 4 типа они не окажут, но существенно «ударят» по карману родителей. К тому же с клинически доказанной эффективностью у противовирусных препаратов все обстоит довольно плачевно. По той же причине нет смысла давать ребенку гомеопатические препараты с заявленным противовирусным действием. Вреда от них, конечно, не будет никакого, но и пользы тоже ждать не стоит.

Лечение должно быть основано на создании благоприятных условий, способствующих скорейшему самостоятельному выздоровлению ребенка:

В острой стадии недуга малышу нужен покой, постельный режим;
Ребенок должен дышать увлажненным воздухом (относительная влажность в помещении — 50-70%);
Нужно обеспечить обильное теплое питье на протяжении всего острого периода;
Чаще делать в комнате ребенка влажную уборку, при этом не используя бытовой химии, имеющей в составе хлора;
При высокой температуре ребенку можно давать «Парацетамол» или «Ибупрофен».

Во время лечения стоит придерживаться лечебной диеты, исключив из рациона ребенка все жирные, жареные, копченые и соленые продукты, а также острое, кислое и сладкое. В острой стадии при затрудненном глотании лучше всего давать овощные супы, пюре, молочные каши-размазни, творог. В стадии выздоровления не обязательно всю еду превращать в пюре, но запрет на указанные выше продукты остается в силе.

Если к мононуклеозу «присоединились» бактериальные осложнения, лечить их можно и нужно исключительно антибиотиками. Родителям следует знать, что если врач назначит «» или популярный в педиатрии «», то у ребенка с вероятностью 97% появится сыпь. Почему происходит такая реакция, медицине на сегодняшний день неизвестно. С уверенностью можно говорить только о том, что эта сыпь не будет являться ни аллергией на антибиотик, ни симптомом отдельного заболевания, ни осложнением. Она просто появляется и потом проходит самостоятельно. Пугать это не должно.

Что такое мононуклеары и какие имеют функции

Мононуклеарами называются все кровяные клетки, имеющее лишь 1 ядро. К таковым относятся:

моноциты.

Эти клетки еще называют агранулоцитами из-за отсутствия в них гранул. Мононуклеары выполняют в организме важные функции:

Роль лимфоцитов заключаются в уничтожении патогенных микроорганизмов и веществ или выработке антител к ним, что особенно важно для иммунной системы ребенка.
Моноциты поглощают вирусы, бактерии и передают лимфоцитарным клеткам сигнал о том, что они появились в организме.

Поэтому при диагностике любого заболевания учитывают уровень этих клеток в организме и их структуру.

Атипичный мононуклеар, который отличается по своему строению от нормальной одноядерной клетки, называется вироцитом. По форме вироцит похож на тромбоцит или лейкоцит, но имеет лишь одно ядро, отличающееся губчатым строением и полиморфизмом.

Специалисты объясняют, что данные клетки образовываются от Т-лимфоцита. Вироциты в зависимости от цитоплазмы могут быть двух видов:

моноцитоподобные;
лимфоцитоподобные.

Появляются они в организме в результате множества причин, особенно часто диагностируются при заболеваниях вирусной этиологии.

Определяют их количество в крови с помощью общего исследования крови.

Атипичные мононуклеары в крови у ребенка

Всем родителям известно, что в крови ребенка присутствуют такие клетки, как эритроциты и лейкоциты, а также тромбоциты. Многие мамы также знают, что лейкоциты представлены разными видами, а определение их уровня в процентах составляет лейкоцитарную формулу.

В атипичных мононуклеарах есть одно ядро, которое отличается полиморфизмом и губчатой структурой. Форма таких клеток является круглой или овальной. В зависимости от состава цитоплазмы и размеров эти клетки делят на моноцито- и лимфоцитоподобные.

По мнению многих ученых, атипичные мононуклеары происходят от Т-лимфоцитов. Они вырабатываются в ответ на проникновение вирусов в детский организм или под влиянием других факторов.

Выявление атипичных мононуклеаров в детском возрасте происходит во время проведения клинического анализа крови, включающего лейкограмму. Такие клетки подсчитываются в анализируемом объеме крови, сравниваются с числом всех лейкоцитов и выражаются в процентах. Ребенка направляют на такой анализ:

Планово, чтобы убедиться в отсутствии скрыто протекающих болезней.
При наличии жалоб, а также, если врач заподозрил инфекцию на основе осмотра.
Во время подготовки к операции, а в некоторых случаях – перед вакцинацией.
При обострении хронических патологий.
В процессе лечения, чтобы удостовериться в его эффективности либо неэффективности.

Наиболее часто уровень атипичных мононуклеаров повышается при вирусных заболеваниях, например, при ветряной оспе. Повышенный процент вироцитов также выявляют при:

Опухолевых процессах.
Аутоиммунных заболеваниях.
Патологиях крови.
Отравлениях.
Длительном приеме некоторых лекарственных средств.

Следует отметить, что в большинстве случаев такие клетки не превышают 10% от всех лейкоцитов. Если же атипичных мононуклеаров в лейкоцитарной формуле анализа крови детей выявляют больше десяти процентов, это является поводом диагностировать у ребенка болезнь под названием «инфекционный мононуклеоз». Поскольку ее причиной является вирус Эпштейна-Барр, такое заболевание также называют ВЭБ-инфекцией.

При такой инфекции атипичные мононуклеары выявляются в крови ребенка всегда. Болезнь чаще диагностируют у детей старше года, а ее инкубационный период может составлять до двух месяцев, а заразиться можно как при прямом контакте с болеющим ребенком, так и воздушно-капельным путем. При данной патологии уровень атипичных мононуклеаров может достигать 50% от всех лейкоцитов, а в некоторых случаях даже бывает выше.

Если анализ крови ребенка показал высокое содержание атипичных мононуклеаров, это является поводом обращения к врачу. Педиатр оценит общее состояние малыша, а также перенесенные болезни, поскольку после недавней вирусной инфекции уровень вироцитов в крови бывает повышенным еще несколько недель.

Подтвердив наличие у ребенка ВЭБ-инфекции, ему назначат симптоматическую терапию, включающую жаропонижающие, общеукрепляющие, антисептические и другие препараты. Специфического лечения, воздействующего на вирус Эпштейна-Барр, не существует.

При поражении печени ребенка переводят на специальную щадящую диету, дополняя ее лекарствами с гепатопротекторным и желчегонным действием. Если присоединилась бактериальная инфекция, показано применение антибиотиков и пробиотиков. При тяжелом течении или осложнениях ребенку могут назначаться гормональные средства, удаление селезенки, трахеостомия или искусственная вентиляция легких.

Что предпринять при высоком уровне мононуклеаров в крови?

В случае, когда в анализе крови крохи высокий уровень содержания атипичных мононуклеаров, необходимо обратиться к педиатру. Он проведет оценку общего состояния крохи, при этом учитывая недавние болезни. Это необходимо, так как перенесенная вирусная инфекция сказывается на уровне вироцитов в крови. После нее он может оставаться повышенным в течение еще нескольких недель.

Если у малыша подтвердится диагноз ВЭБ-инфекция, его лечение сводится к борьбе с имеющимися симптомами. Оно включает средства, которые понижают жар, выступают в качестве антисептиков и оказывают общеукрепляющее действие. Какой-либо специфической терапии, помогающей преодолеть вирус Эпштейна-Барр, на сегодня нет. Обычно для этой болезни характерна легкая форма и дети полностью выздоравливают. За редким исключением этот вирус становится причиной:

гепатита;
разрыва селезенки;
отека гортани.

Если была поражена печень, ребенку требуется определенное диетическое питание, дополненная лекарственными препаратами, которые имеют гепатопротекторный и желчегонный эффект. При наличии бактериальной инфекции применяют также антибиотики и пробиотики. Если болезнь протекает тяжело или ее сопровождают серьезные осложнения, вероятно назначение гормональных средств, проведение трахеостомии или искусственной вентиляции легких, удаление селезенки.

Инфекционным мононуклеозом называют инфекционное заболевание вирусной природы, которое поражает печень, селезенку и лимфоидную ткань. Наиболее склоны к данному виду инфекции дети от 3 до 10 лет, но взрослые также могут заболеть.

Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает в легкой форме, а его симптомы напоминают ангину или простуду, поэтому не всегда удается своевременно поставить диагноз. Но наиболее сложным в плане диагностики является атипичный мононуклеоз у детей, поскольку его симптомы могут маскироваться под другие заболевания.

Опасность инфекционного мононуклеоза кроется в его осложнениях, которые при несвоевременном выявлении могут привести к летальному исходу.

Чтобы помочь вам уберечь своего ребенка от данной болезни, предлагаем рассмотреть более подробно ее первые признаки, симптомы, лечение и эффективные методы профилактики. Также мы продемонстрируем познавательные фото и видео по данной теме.

Вирус Эпштейн-Барра 4 типа принадлежит к семейству герпесвирусов и является возбудителем инфекционного мононуклеоза.

Данный вирус содержит генетический материал, который представленный двухнитевой ДНК. Размножение вируса происходить в В-лимфоцитах человека.

Антигены возбудителя представлены капсидным, ядерным, ранним и мембранным типами. На ранних стадиях заболевания в крови ребенка можно выявить капсидные антигены, поскольку другие антигены появляются в период разгара инфекционного процесса.

На вирус Эпштейн-Барра пагубно действуют прямые солнечные лучи, нагревание и дезинфицирующие вещества.