Можно ли рожать ребенка при сахарном диабете 1 и 2 типов: какие могут быть последствия?

Как сохранить беременность?

О таком вопросе стоит задуматься еще до зачатия. Причем в этом аспекте успешное вынашивание малыша зависит от правильности поведения родителей будущей мамы.

Как правило, наиболее распространенная форма диабета проявляется еще в детские или юношеские годы.

Если родители будут внимательно следить за состоянием дочери, контролировать сахар и своевременно проводить необходимые меры по его нормализации, организм девушки меньше пострадает от болезни. Необходимо не только самим заботиться о своем ребенке, но и учить его делать все необходимое самостоятельно.

Если женщина постоянно следит за показателями сахара и при необходимости принимает лечение, ей будет проще подготовиться к беременности. Возможно, придется пройти дополнительные обследования и чаще посещать врача, который даст рекомендации по планированию семьи.

Во время беременности проверять уровень сахара нужно ежедневно, по нескольку раз (сколько именно – подскажет врач).

Необходимо проходить все назначенные обследования, анализы. В большинстве случаев рекомендуется трижды за период вынашивания малыша ложиться в больницу для более тщательного мониторинга состояния женщины, плода и коррекции инсулиновой терапии.

При сахарном диабете рекомендуется вводить инсулин постоянно, хотя бы в малых дозах, это сглаживает вредное влияние болезни на плод. Способ ведения родов должен продумываться заранее. В большинстве случаев медики отдают предпочтение естественным родам. Если состояние матери не столь удовлетворительно, а родовая активность малая, приходится делать кесарево сечение.

Утверждение, что сахарный диабет является показанием для кесарева, – это скорее миф, женщина вполне успешно может родить самостоятельно, если нет осложнений. Во время родов для облегчения процесса врачи могут вводить окситоцин для нормализации сокращения матки. В некоторых случаях делают эпизиотомию, которая помогает малышу продвинуться по родовым путям.

Следует придерживаться специальной диеты.

С одной стороны, она должна включать только те продукты, которые не способствуют повышению сахара в крови, с другой стороны рацион необходим полноценный, с учетом всех потребностей матери и плода.

Женщине придется четко следить за калорийностью пищи, но это не значит, что она должна голодать – недостаток ценных веществ усугубит влияние диабета на организм малыша. Суточную норму калорий и нюансы диетического питания нужно обсуждать с врачом.

Во время беременности при диабете следует полагаться исключительно на рекомендации специалистов, самостоятельно лечиться или отменять лечение крайне опасно.

Сахарный диабет и бесплодие у мужчин

Сахарный диабет связан с развитием бесплодия у мужчин. Почему у пациентов, страдающих этим заболеванием, снижается репродуктивная функция, и что можно сделать для ее восстановления?

Причины сахарного диабета

Сахарный диабет – одно из наиболее распространенных эндокринологических заболеваний, характеризующееся нарушением обмена веществ, которое может быть обусловлено либо уменьшенной продукцией инсулина, либо повышенной резистентностью тканей к этому гормону.

Глюкоза – основной источник получения энергии, необходимой для обменных процессов, происходящих в человеческом организме. Гормон инсулин нужен для того, чтобы глюкоза, поступающая в организм, могла проникнуть внутрь клетки.

В противном случае она всасывается через стенки кишечника в кровь, с помощью которой переправляется к различным органам, но будучи не в состоянии проникнуть в клетки, скапливается до критического максимума, который называется гипергликемией.

Нужно отметить, что клетки некоторых органов (например, головного мозга) способны получать глюкозу из крови без участия инсулина. Поэтому при повышенной ее концентрации инсулиннезависимые ткани начинают поглощать ее в чрезмерно больших объемах.

Таким образом, при диабете развиваются нарушения, связанные с повышением уровня глюкозы в сыворотке крови, а также с дефицитом или переизбытком глюкозы в клетках.

Сахарный диабет I и II типа

В зависимости от того, что лежит в основе этой эндокринной патологии, выделяют диабет 1 и 2 типа.

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый диабет), как правило, развивается в возрасте до тридцати лет и связан с разрушением бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.

Симптомы заболевания (мочеиспускание становится очень частым, больного мучает жажда, появляется слабость, быстрая утомляемость, снижение остроты зрения, снижается вес) появляются резко и начинают быстро прогрессировать.

Если для диабета 1 типа резкое появление и нарастание симптоматики, то при диабете 2 типа патология в течение долгого времени практически не проявляется. Факторами риска для развития диабета этого типа являются генетическая предрасположенность и ожирение.

Лишний вес имеется у подавляющего большинства (до 90%) пациентов.

Диабет и мужское бесплодие

Согласно статистическим данным, бесплодие у мужчин, страдающих диабетом, развивается примерно в 30% случаев.

При диабете утолщаются стенки сосудов (в том числе и мелких – капилляров), происходят изменения в свертывающей системе крови, замедляется кровоток.

Вследствие нарушения кровообращения в малом тазу возможно развитие импотенции, поскольку для эрекции требуется прилив крови (порядка ста пятидесяти миллилитров).

Диабетическая нейропатия также является причиной возникновения ретроградной эякуляции – заброса спермы в обратном направлении – в мочевой пузырь. Происходит это в связи с нарушением мышечного тонуса сфинктера мочевого пузыря. Если он находится в расслабленном состоянии, то эякулят направляется по пути наименьшего сопротивления – в обратном направлении.

Помимо этого, причиной развития мужского бесплодия при диабете является снижение тестостерона. Собственно, причинно-следственная связь такова: снижение выработки тестостерона является одной из причин ожирения, а лишний вес – одним из факторов риска развития диабета у мужчин.

При этом под воздействием ароматазы – фермента, который присутствует в жировой ткани – тестостерон преобразуется в женский гормон эстрадиол.

Результаты исследований доказывают, что у мужчин, страдающим диабетом, чаще обнаруживаются повреждение ДНК сперматозоидов.

Лечение бесплодия у мужчин, страдающих диабетом

Лечение мужского бесплодия при сахарном диабете может предполагать различные методы, в том числе и применение ЭКО+ИКСИ. В частности, при азооспермии, обусловленной ретроградной эякуляцией, половые клетки могут быть получены из мочи пациента. В дальнейшем эмбриолог выбирает сперматозоид с наилучшими характеристиками и помещает его внутрь яйцеклетки.

Пациентам с диагнозом «сахарный диабет» необходимо пройти полное обследование, на основании которого врач сможет назначить оптимальную в данном случае схему лечения бесплодия.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к специалистам можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Вернуться к списку

Ведение и разрешение родов

Практикуется строгая и стабильная компенсация, что предполагает улучшение углеводного обмена, скрупулёзный метаболический контроль. Значимым этапом является соблюдение диетического рациона. В среднем калорийность в сутки должна составлять от 1600 до 2000 ккал, при этом 55% принадлежит углеводам, 30% — жирам, 15% — белкам. Не менее значимой частью следует считать достаточное соотношение витаминов и минеральных компонентов.

При планировании родоразрешения обеспечивается оценку степени зрелости плода. Следует учитывать, что:

оптимальным методом являются роды через естественные пути;
подобный процесс проводится под постоянным контролем показателей гликемии (каждые 120 минут), обезболиванием, исключением фето-плацентарной недостаточности и корректной инсулинотерапии;
при подготовленных родовых путях алгоритм начинают с амниотомии с дальнейшим образованием гормонального фона;
если диагностирована эффективная деятельность, роды продолжают естественным образом с активным использованием спазмолитических наименований;
для исключения слабости родовых сил практикуют внутривенное внедрение Окситоцина и продолжают до появления малыша на свет.

При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от процедур или возникновении симптомов прогрессирующей гипоксии плода процесс завершают кесаревым сечением.

Беременность и сахарный диабет: основные симптомы

Большинство женщин, хочет иметь детей, и это не удивительно, ведь таким желанием движет сама природа! К сожалению, далеко не все из представительниц прекрасного пола могут похвастаться отменным здоровьем, у многих из них есть скрытые, хронические или острые заболевания. Так, вынашивание у женщин, которые страдают от сахарного диабета, должно проходить под строгим врачебным контролем с соблюдением некоторых правил и ограничений.

Если у женщины до беременности был выявлен сахарный диабет, то перед планированием зачатия нужно обязательно сдать все необходимые анализы, проконсультироваться с врачом и узнать, как правильно вести себя во время беременности. Следование этим пунктам поможет вам избежать нежелательных последствий, а также родить здорового карапуза.

Заболевание бывает 3 видов:

Сахарный диабет 1 типа (о котором мы сегодня поговорим).
Сахарный диабет 2 типа (встречается у людей после 40 лет).
Гестационный сахарный диабет.

На фоне гестозного диабета может развиться другое не менее опасное заболевание – манифестный сахарный диабет. Он также как и гестационный появляется в период беременности, однако не проходит после родов.

Последний вид заболевания мы с вами рассматривали совсем недавно в статье: Гестационный диабет при беременности: Стоит ли будущей мамочке бить тревогу?

Сахарный диабет появляется в результате недостаточной выработки инсулина в организме. Самые распространённые симптомы подобного состояния:

повышается аппетит, преследует постоянное чувство голода;
женщину мучает жажда;
увеличивается диурез (объём мочи);
женщина ощущает непроходящую после отдыха слабость, чувство разбитости;
её беспокоит головная боль.

Конечно, такие признаки преследуют каждую беременную женщину, но у мамочек с данной патологией они выражены особенно ярко.

Во время беременности приходится колоссальная нагрузка на организм, дабы обеспечить плод всем необходимым. Поэтому женщинам с сахарным диабетом приходится ещё сложнее, нагрузка на их организм возрастает вдвое, что требует постоянного врачебного контроля.

Интересный факт:ещё не так давно женщинам с данной патологией не разрешалось иметь детей, только самые рискованные и отважные решались на такой серьёзный шаг, но зачастую детки рождались с серьёзными патологиями!

К счастью, сегодня ситуация изменилась. Благодаря современным технологиям и новым методикам ведения беременности, стало возможным выносить здорового ребёнка и диабетикам.

Подготовка к беременности при СД

Как уже было сказано, при развитии сахарного диабета выносить и родить здорового ребенка вполне возможно. Главное, это правильно подготовиться к предстоящей беременности. Что же требуется от женщины? В данном случае ей необходимо:

добиться стойкой компенсации;
избавиться от лишнего веса, если он имеется.

Чтобы добиться стойкой компенсации, женщине необходимо пройти полный курс лечения. Ей потребуется не только регулярно и своевременно использовать инсулиновые инъекции, но и постоянно следить за своим питанием, исключив из него продукты питания с высоким содержанием легкоусваиваемых углеводов, а также заниматься спортом.

Правильное питание и своевременное принятие лекарственных препаратов помогут избежать негативных последствий СД при беременности

Умеренные физические нагрузки являются очень важными в этом деле, так как они тоже влияют на уровень сахара в крови. Чем больше двигается человек, тем больше его организм расходует энергии и тем меньше уровень сахара в крови

Но и здесь важно не переусердствовать, чтобы не допустить возникновения гипогликемического состояния

Если женщина будет выполнять все рекомендации врача и соблюдать диету в комплексе с умеренными физическими нагрузками, добиться стойкой компенсации ей удастся в течение нескольких месяцев

Во время лечения очень важно постоянно контролировать уровень сахара в крови. Для этого следует использовать специальный прибор – глюкометр, а полученные при его применении результаты обязательно нужно записывать в дневник и показывать их врачу

Так он сможет определить эффективность проводимого лечения и при необходимости скорректировать его.

Что касается лишнего веса, то женщина должна понимать, что избыточная масса тела сама по себе является фактором, негативно воздействующим на течение болезни. Поэтому от него нужно в срочном порядке избавляться. Однако если она будет придерживаться низкоуглеводной диеты, лишние килограммы начнут исчезать сами.

Что надо делать

Специалисты рекомендуют взрослым женщин, которые планируют беременность, придерживаться следующих правил:

В отличие от обычных пациентов измерять уровень сахара восемь раз в течение суток, а не четыре раза.
Строго планировать беременность. В связи с этим, как минимум за тридцать дней до зачатия, женщине необходимо добиться идеальных показателей глюкозы, то есть такие, которые соответствуют вполне здоровому пациенту.
Весь этот период будущей маме необходимо обязательно быть под контролем врача-гинеколога и эндокринолога.
Инсулинотерапия должна проводиться только по мере необходимости. Дозировка лекарства в зависимости от показателей должна быть строго индивидуальной,– повышенная или, наоборот, пониженной.

Если пациентка не будет соблюдать этот режим, то все может закончиться прерыванием беременности или малыш появится на свет с серьезными патологиями зрительных органов, центральной нервной системы, костных и мышечных тканей. Поскольку высокий уровень глюкозы у матери обязательно сказывается на этих органах малыша, вынашиваемого ею.

Поэтому еще раз хочется напомнить, что женщины и девушки, имеющие сахарный диабет должны самым серьезным образом относиться к вопросам, касающимся будущих планов о ребенке. Если его пока нет в планах, стоит предохраняться, к тому контрацептивные средства нужно подбирать со специалистом, так как женщинам, страдающим диабетом, не все препараты и методы разрешены.

Каким будет состояние ребенка

Сахарный диабет у матери характеризуется значительным влиянием на процесс развития плода и впоследствии новорожденного. Имеется целый ряд характерных особенностей, которые в значительной мере отличают детей, рожденных больными диабетом представительницами женского пола от поколений у здоровых матерей. К таким характеристикам причисляют специфический внешний вид, а именно круглое лунообразное лицо, чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки

Следует обратить внимание на точное число кровоизлияний в области кожного покрова лица и конечностей, отечность, цианотичность. Не менее серьезными признаками специалисты называют крупную массу, существенное количество пороков развития, а также функциональную незрелость подавляющего большинства органов и физиологических систем

Рождаться дети могут и с наиболее тяжелыми признаками диабетической фетопатии, что сопряжено с высокой перинатальной смертностью. У таких представительниц женского пола, которые не подвергались своевременному лечению, она будет достигать не меньше 70-80%. При условии корректного и грамотного наблюдения за столкнувшимися с сахарным диабетом беременных смертность новорожденных будет в существенной мере снижена и достигнет 15%. На сегодняшний день в подавляющем большинстве клиник представленные показатели не достигают даже 7-8%, что говорит о том, что даже с диабетом вполне можно будет родить здорового и жизнеспособного ребенка.

Механизмы развития заболевания

Уже в начале беременности гипергликемия отрицательно сказывается на формировании и развитии органов плода. Это приводит к врожденным порокам сердца, кишечным аномалиям, тяжелым поражениям мозга и почек. В 20% случаев происходит развитие гипотрофии плода (отставания в психическом и физическом развитии).

В 85% случаев у детей женщин-диабетиков в первые часы жизни развивается гипогликемия (снижение глюкозы в крови). Новорожденные потеют, у них наблюдается угнетение сознания, судороги, тахикардия и временная остановка дыхания. При своевременном выявлении патологии и инфузионном впрыскивании малышам глюкозы гипогликемия проходит через 3 дня без последствий. В редких случаях болезнь приводит к неврологическим нарушениям и к смерти младенцев.

Образ жизни будущей мамы

Все три триместра в ожидании появления малыша необходимо находиться под полным контролем всех врачей, участвующих в благополучном протекании беременности.

Сначала будущая мама проходит полное обследование у таких специалистов, как гинеколог, эндокринолог, диетолог и генетик, а после, учитывая все назначения и выполняя рекомендации, начинается особый период жизни женщины.

Беременная должна правильно питаться на основании диеты №9. Ограничить потребление жиров и углеводов, увеличить – белков. Исключаются сахар, мёд, конфеты, варенье полностью.

Нужно принимать больше витаминов и минералов. Общая численность суточных калорий не должна превышать трёх тысяч. Кушать строго по часам, и у всех больных обязательная инсулинотерапия. Пероральные медикаменты исключаются в этот период времени.

В течение всей беременности женщину кладут в больницу для амбулаторного наблюдения 3 раза.

Сразу после постановки на учёт, на 20 – 24 неделе и на 32 – 34 для корректировки приёма и доз инсулина.

В последнем триместре определяется способ родов женщины, смотря по её общему состоянию организма, принимается решение либо естественным путём, или с помощью кесарева сечения.

Большинство врачей уверены в том, что рожать женщина с сахарным диабетом должна раньше положенного срока примерно на 2 – 3 недели. Дети, принятые у таких мам, даже имея достаточный вес, всё равно считаются недоношенными и первое время находятся под полным контролем и наблюдением.

Роды при сахарном диабете 2 типа

Лучше всего их проводить в специальной больнице.

Однако при отсутствии такой возможности рекомендуется, чтобы кроме акушера-гинеколога присутствовал врач-эндокринолог, который будет следить за уровнем сахара.

Если беременность протекает без осложнений, состояние здоровья постоянно контролируется и не вызывает никаких опасений, то вполне возможно проводить естественные роды.

При этом зачастую требуется кесарево сечение. Это связано прежде всего с тем, что у таких рожениц плод обычно крупный и весит более 4 кг.

Высока вероятность развития осложнений, таких как повышенное давление, отслойка плаценты, эклампсия, тяжелый гестоз, гипоксия плода, поражение сосудов или почек. Также не всегда удается эффективно контролировать уровень сахара.

После рождения ребенка в течение недели содержание сахара существенно снижается, после чего возвращается до уровня, который был до беременности

В этот период важно пересмотреть дозировку инсулина или вообще временно прекратить его применение. Грудное вскармливание сохраняется, если самочувствие женщины и ребенка в норме

Чем же опасен сахарный диабет при беременности?

Если вы решились на зачатие малыша, то вам просто необходимо знать о возможных последствиях, среди которых:

сильный токсикоз, высокая вероятность развития гестоза;
гибель плода;
развитие сильного кровотечения;
крупный плод;
высокая вероятность отслойки плаценты;
ухудшение зрения;
потеря сознания на фоне переутомления.

Также заболевание может быть опасно такими последствиями для ребёнка, как: пороки и аномалии в развитии, желтуха, низкий уровень глюкозы в крови после рождения.

О повышенном билирубине и желтухе новорожденных мы уже говорили с вами в статье: Опасен ли повышенный билирубин у детей?

Высокая концентрация глюкозы в крови зачастую оказывает губительное влияние на плод!

Как я уже говорила выше, женщинам, которые соблюдают все врачебные рекомендации и следят за уровнем глюкозы, не нужно переживать!

Кстати пригодится вам этот сервис не только сейчас, ведь после рождения крохи вопросов появится ещё больше! Я сама частенько прибегаю к услугам сервиса и оставляю свои вопросы. Даже познакомилась с несколькими хорошими врачами, с которыми в случае чего консультируюсь!)

Основные признаки сахарного диабета во время беременности

Если диабет появился в процессе беременности, его сразу практически невозможно обнаружить, так как он протекает медленно и ни как не выражается. К основным признакам относятся:

Утомляемость.
Постоянные позывы к мочеиспусканию.
Повышенное чувство жажды.
Значительное снижение массы тела.
Высокое давление.

Обычно на данные симптомы мало кто обращает внимание, так как они подходят практически к любой беременной. Как только пациентка пришла к гинекологу, и тот выявил беременность, он обязательно назначает сдавать анализ мочи и крови, по результатам которых можно выявить наличие либо отсутствие диабета

Планирование родоразрешения

Как правило, сроки родов определяют в строго индивидуальном порядке, учитывая тяжесть течения болезни и другие факторы

При диабете не исключается позднее созревание функциональных систем плода, в связи с чем, особое внимание должно быть уделено своевременным родам. Но по причине проявления в конце срока беременности многих осложнений требует необходимость разрешения родов максимум в тридцать восемь недель

При планировании родов у плода от беременной, которая страдает диабетом нужно оценивать степень зрелости. Лучшим вариантом для женщины и плода считается разрешение родов естественным путем. Они должны проводиться под неустанным контролем гликемии, с использованием надлежащей анестезией и инсулинотерапии.

С учетом типичных для диабета особенностей акта родов целесообразны следующие меры:

Основательно готовить родовые пути.
По мере готовности приступать к возбуждению родов, начиная с амниотомии. Если нормально функционирует родовая деятельность использовать естественные родовые пути, применяя спазмолитики.
Чтобы не допустить вторичную слабость родовых сил, когда матка раскроется на семь-восемь сантиметров, вести окситоцин и не прекращать его вводить, согласно показаниям, пока не родится ребенок.
Должны проводиться меры по предупреждению гипоксии плода, контроль по другим показателям беременной.
Обязательна профилактика декомпенсации диабета. Требуется через час-два измерять показатель уровень гликемии роженицы.
Во избежание слабости потуг, когда появляется у плода массивный плечевой пояс, нужно активизировать процесс с помощью окситоцина.
Если обнаруживается вторичная слабость родовых сил либо гипоксия плода, то необходимо оперативное вмешательство в родовой процесс с помощью акушерских щипцов после эпизиотомии.
В случае неготовности родовых путей, нет результата от возбуждения родов или обнаружены признаки возрастающей гипоксии плода, проводится кесарево сечение.

Сегодня при диабете каких-то безусловных показаний для проведения планового кесарева сечения нет. Вместе с тем, специалисты обозначают при беременности такие показания:

Наличие нарастающих последствий диабета и беременности.
При тазовом предлежание плода.
У беременной крупный плод.
Присутствует нарастающая гипоксия плода.

Могут ли быть противопоказания к беременности?

В некоторых случаях не может быть и речь о том, чтобы женщина с диабетом вынашивала ребенка. В данном перечне находится тяжелая форма нефропатии (креатинин сыворотки крови более 120 мкмоль), наличие протеинурии (выделение белка с мочой). Недопустимо это и при бесконтрольной гипертонии, а также пролиферативной ретинопатии и макулопатии, вплоть до осуществления лазерной коагуляции сетчатки глаза.

Ничуть не менее значимым противопоказанием следует считать ишемическое заболевание сердца и нестабильную стенокардию. Отдельного внимания заслуживают острые или хронические инфекционные и воспалительные патологии (например, туберкулез, пиелонефрит). Противопоказанием является и диабетическая кома. Так, в первом триместре беременности она указывает на необходимость проведения искусственного аборта.

Диабет и всё о нем

30.07.2019 admin Комментарии Нет комментариев

Опубликовано:

Но, напрасно. Родить здорового ребенка и при этом не передать ему это заболевании вполне возможно. Раньше многие врачи, в том числе и гинекологи, считали, что если мать болеет сахарным диабетом ей лучше вообще не рожать. Многие специалисты придерживались того, что каждый малыш, родившийся в семье, где кто-то из родителей болеет, диабетом обязательно унаследует эту тяжелую болезнь. На сегодняшний день учеными доказано, что это совсем не так.

Если сахарным диабетом болеет мать малыша, то вероятность передачи диабета по наследству примерно составляет около 2 %, а если болезнь наблюдается у отца — 5%. Но, если болеют как мать, так и отец, то возможность передачи этой болезни достигает 25%. К решению рожать ребенка девушкам с этим заболеванием нужно подходить очень ответственно.

Во-первых, девушка может просто не выносить малыша.
Во-вторых, ребенок может родиться с многочисленными патологиями.
И, в-третьих, роды могут значительно ухудшить самочувствие и здоровье самой матери.

Но, несмотря на все возможные трудности женщины, вполне могут рожать при этом заболевании, но они обязательно весь период беременности должны быть под чутким присмотром врачей. Лишь в этом случае, женщина может выносить и безболезненно родить ребенка.

При сахарном диабете родители должны планировать беременность за 3-4 месяца до планированного зачатия для того чтобы компенсировать заболевание. Если вся беременность протекает благоприятно и сахарный диабет компенсирован, роды могут проводиться своевременно. Но, если диабет не достаточно компенсирован и возникают, некоторые осложнения на протяжении беременности в этом случаи специалисты проводят преждевременные роды на 37 неделе.

Довольно часто у женщин, которые страдают, таким заболеванием как сахарный диабет проводят роды путем кесарева сечения. Лучшим решением беременных женщин, болеющих сахарным диабетом, станет выбор специализированного роддома на базе многопрофильного стационара. Именно в таких условиях роженица находится не только под тщательным наблюдением эндокринолога, но также может получить консультации от других специалистов.

Во время самих родов и в послеродовый период необходимо измерять уровень глюкозы в крови. Лишь под постоянным наблюдением уровня сахара в крови больным женщинам вводят инсулин или глюкозу. Новорожденные младенцы находятся под пристальным наблюдением врача-неонатолога. У малышей, также контролируют уровень сахара в крови, потому что у таких детей возможно развитие гипогликемии.