Гидроцефалия головного мозга у детей: признаки водянки, последствия и лечение новорожденных

Как проявляется гидроцефалия

В зависимости от формы развития патологии и возраста ребенка внешние признаки заболевания меняются.

Для детей до двух лет, у которых в 95% случаях гидроцефалия является врожденной патологией, характерны следующие симптомы:

  1. Тяжелое течение болезни. Быстро ухудшающееся состояние, вызванное повреждением структур мозга.
  2. Основной признак – быстрое увеличение объема головы. Характерен рост в 1,5 см и более ежемесячно, как минимум три месяца подряд. Начиная с девятого месяца жизни рост падает до 8-9 мм.
  3. Ребенок рождается с головой, обхват которой больше обхвата груди. Если к полугоду соотношение не изменится, и голова все также будет больше грудной клетки – есть повод подозревать гидроцефалию.
  4. Четко просматриваются вены на затылочной, височной и лобной частях головы.
  5. В три месяца ребенок еще не держит голову, начинает поздно сидеть, ползать, ходить.
  6. Родничок на макушке выпуклый.
  7. Скапливание ликвора в первую очередь происходит в лобных долях мозга. Увеличение головы начинается со лба.
  8. Во время фиксации взгляда у малыша хаотично дергается зрачок.
  9. Кожа головы становится тонкой, имеет болезненный блеск.
  10. Нависание надбровных дуг над лицевой костью – глаза кажутся очень глубоко посаженными.

Ряд менее характерных признаков может спутать начальную диагностику гидроцефалию головного мозга у детей и затруднить лечение. Например, плаксивость, плохой аппетит, медленный набор веса, частые срыгивания, сонливость, ноги, постоянно согнутые в коленях, запрокидывание головы – все эти симптомы свойственны гидроцефалии. Но вместе с тем они могут наблюдаться у десятков других детских диагнозов.

При острой форме водянки, когда болезнь быстро прогрессирует, можно наблюдать другие признаки:

  • судороги;
  • долгий плач на одной ноте;
  • потеря приобретенных физических навыков (сидение, слежение за чужими движениями, голосовые функции);
  • рвота.

Для детей от двух лет и старше свойственны иные проявления гидроцефалии головного мозга:

  1. Головные боли, начинающиеся с утра (после сна) и постепенно стихающие к вечеру. Нередко параллельно начинается тошнота и рвота.
  2. Мигрени, появляющиеся после стресса, умственной или физической работы. Часто сопровождаются носовым кровотечением.
  3. Ощущение прилива к голове при наклонах и распирающие головные боли.
  4. Болевые ощущения в области глазного дна.
  5. Нарушение зрения: потеря резкости, двоение.
  6. Недержание мочи.
  7. Снижение силы мышц, сопровождающееся быстрой утомляемостью.
  8. Судороги и обмороки.
  9. Нарушение координации и неконтролируемые движения конечностей.

Лечение гидроцефалии у детей

В независимости от возраста ребёнка гидроцефалия на любом этапе своего развития требует медицинской помощи. Лечение гидроцефалии у детей и дальнейшая тактика ведения пациента будет зависеть от тяжести состояния больного, сопутствующей патологии и стадии заболевания.

Группа диуретиков – с целью выведения излишка жидкости через почечный барьер. Из наиболее часто используемых, стоит отметить препарат «Диакарб», который способствует замедлению выработки ликвора тканями. Однако этот препарат активно выводит калий из организма ребёнка, поэтому дополнительно необходимо назначить «Панангин» или «Аспаркам», содержащие этот микроэлемент.

Ноотропы – для улучшения метаболических процессов в тканях мозга, если имеется задержка развития. Наиболее эффективным признан препарат «Когитум».

Конкретное лекарственное средство вправе назначить только лечащий врач с учетом морфофункциональных характеристик больного, тяжести его состояния и наличия у него возможных побочных или аллергических реакций на какие-либо его компоненты.

Консервативно вести пациента возможно не более 4-5 месяцев. Если лечение не даёт должного эффекта, общее состояние больного прогрессивно ухудшается (декомпенсация), а по данным инструментальных исследований наблюдается ухудшение клиники заболевания, то необходимо склониться в пользу хирургической тактики.

Наиболее эффективными и малотравматичными методами являются:

  • Установка вентрикулоперитонеального шунта –  подразумевает выведение из желудочков мозга избыточного количества ликвора в брюшную полость при помощи катетера.
  • Проведение вентрикулостомии – введение аппарата в подоболочечное пространство через разрезы на коже с целью выведения лишнего ликвора. Такой тип инвазивного вмешательства показан новорождённым, так как риски осложнений в данной ситуации минимальны.
  • Оперативные вмешательства, направленные на восстановление естественных путей оттока ликвора – удаление опухолей мозга, —гематом— и т.д.
  • Оперативные вмешательства, направленные на снижение продукции ликвора – коагуляция сосудистых сплетений.

После проведенного хирургического лечения ребёнок обязан находиться под строгим динамическим наблюдением лечащего врача в специализированном стационаре.

Признаки водянки головного мозга у ребенка

Признаки врожденной гидроцефалии

  • Непропорционально большая голова. Кости черепа ребенка мягкие, податливые, они пока еще не соединены плотно между собой, их рост продолжается. Поэтому за счет высокого внутричерепного давления череп увеличивается в размерах. Диаметр головы может достигать очень больших размеров, до 80-100 см.
  • Большой родничок выбухает. На передней части черепа, там, где лобная кость соединяется с теменными, у ребенка имеется небольшой участок в форме ромба, не прикрытый костью. Это – большой родничок, его можно легко прощупать под кожей. При гидроцефалии за счет высокого внутричерепного давления он выбухает наружу, напряжен. В норме большой родничок полностью закрывается в 1 год, но при водянке головного мозга это происходит позже.
  • Ребенок беспокойный, раздражительный, или, напротив, постоянно сонлив.  
  • Кожа на голове ребенка тонкая, блестящая. Сквозь неё хорошо видны вены.  
  • Сниженный аппетит. Больной ребенок плохо ест, отказывается от кормлений.
  • Повышен тонус мышц рук и ног.  
  • Ребенок отстаёт в психомоторном развитии. Он начинает сидеть, ползать, стоять позже, чем положено по возрасту.  
  • Характерный внешний вид глаз. Зрачок находится близко к нижнему веку, оно прикрывает глаз. Это называется «симптомом заходящего солнца».
  • Частые срыгивания, рвота.  
  • Низкая масса тела. Дети с гидроцефалией отстают с набором массы, у них часто появляются пролежни. Это происходит за счет нарушения питания тканей.  
  • Нарушение зрения. Вплоть до полной слепоты из-за сдавления зрительного нерва в результате повышения внутричерепного давления.  
  • Снижена активность ребенка. Ему трудно удерживать голову, поэтому он менее активен по сравнению со сверстниками, у него медленнее и с трудом формируются навыки.  
  • При значительном повышении внутричерепного давления у ребенка возникают судороги.  

Признаки гидроцефалии у детей старшего возраста (в основном все они связаны с повышением внутричерепного давления)

  • головные боли;
  • вялость, сонливость;
  • повышенная раздражительность;
  • плохой аппетит;
  • тошнота, рвота;
  • нарушения зрения, двоение в глазах;
  • недержание мочи;
  • судороги и нарушение дыхания (обычно во время приступа при открытой гидроцефалии).

Каковы могут быть последствия гидроцефалии для ребенка в будущем?

ребенка могут развиваться следующие проблемы

  • снижение внимания;
  • аутизм;
  • трудности с обучением в школе, ребенок плохо усваивает новую информацию;
  • расстройства координации движений;
  • проблемы с памятью;
  • дефекты речи;
  • нарушение зрения, вплоть до полной слепоты.

Виды и причины

Водянка головного мозга может быть как врожденной патологией, так и приобретенной.

В первом случае на развитие недуга влияют неблагоприятные внутриутробные факторы: инфекционное заболевание в острой форме у мамы во время беременности (чаще всего так на ребенка действует ), пороки развития, возникшие из-за генетических «ошибок».

Приобретенной гидроцефалией чаще всего страдают дети до года, которые появились на свет значительно раньше положенного срока, а также малыши, получившие травму головного мозга во время родов.

Причиной возникновения патологии также может являться черепно-мозговая травма или перенесенное инфекционное заболевание, опухоли мозга. Наиболее опасно сочетание факторов риска — если, например, у недоношенного ребенка развивается менингит, энцефалит или менингоэнцефалит. Болезнь может развиться и после хирургических манипуляций.

Водянку делят на несколько видов – в зависимости от того, где именно скапливается церебральная жидкость:

  • наружная;
  • внутренняя;
  • смешанная (комбинированная).

При наружной водянке скопление ликвора сосредоточено только под оболочками мозга, он не затрагивает глубинные участки. Такое состояние обычно бывает у новорожденных и детей, перенесших родовую травму.

Внутренняя гидроцефалия — это ситуация, при которой церебральная субстанция скапливается в мозговых желудочках, по которым не может нормально течь. Такое поражение может быть врожденной патологией, а также приобретенной – у карапузов старше года.

По оценке истинных препятствий, мешающих полноценной циркуляции жидкости, водянку делят на:

  • открытую (сообщающуюся);
  • закрытую (окклюзионную).

При сообщающейся форме недуга объективных препятствий нет, желудочки достаточно расширены, механических преград для тока цереброспинальной жидкости нет. Окклюзионная гидроцефалия возникает в результате неправильного развития самих ликворных путей, патологий в строении желудочков, канальцев, опухолей в этой системе, новообразований, спаек. Эта форма болезни почти никогда не бывает наружной, ее характеризует скопление жидкости именно внутри мозга.

По времени развития патологии различают три вида гидроцефалии:

  • острую;
  • подострую;
  • хроническую.

Острая развивается стремительно, давление внутри черепной коробки возрастает буквально за 2-3 дня. Подострая патология может развиваться до полугода, постепенно, почти незаметно для родителей. Ее последствия могут быть более разрушительными. При хронической водянке ликвор накапливается очень медленно, более полугода, что поначалу никак не сказывается на самочувствии малыша, ведь и давление растет очень медленными темпами. И только потом, когда оно достигает критического уровня, диагноз становится очевидным.

Детский организм обладает очень высокими компенсаторными способностями. Если где-то что-то не так, организм всячески старается компенсировать это за счет других ресурсов. Поэтому бывает так, что при установленном диагнозе «водянка головного мозга» у ребенка совершенно никак не проявляются ухудшение самочувствия, изменение поведения. В этом случаев говорят о компенсированной гидроцефалии.

Если всех сил организма на компенсацию не хватает, самочувствие ребенка ухудшается, есть выраженные нарушения в его развитии, то говорят о декомпенсированной водянке.

Незначительный компенсированный сбой в циркуляции ликвора порой даже не нуждается в серьезной врачебной поддержке, чего никак нельзя сказать о декомпенсированных нарушениях.

По степени поражения врачи делят заболевание еще и на стадии. Их две:

  • умеренная;
  • выраженная.

По динамике проявлений гидроцефалия может быть:

  • прогрессирующей (с заметным ухудшением состояния);
  • стабильной (когда новые симптомы не появляются, но и улучшений нет);
  • регрессирующей (с постепенным уменьшением симптоматики).

Лечение недуга

Водянка в голове у грудничков и новорожденных лечится двумя способами: медикаментозная терапия или оперативное вмешательство. Применение препаратов направлено на поддержание организма и препятствие увеличения головной жидкости. Излечить ребенка таким способом не возможно.

Если же выявленную причину патологии невозможно вылечить консервативными методами, в мозг вставляется шунт или в желудочке делается отверстие. В любом случае жидкость сможет выходить, не будет скапливаться. Однако шунтирование проводится каждые 2-3 года, а эндоскопия устранит проблему на всю жизнь.

Медикаментозное

Для замедления развития водянки, уменьшения симптоматики и улучшения общего состояния ребенка на первых этапах болезни можно принимать медикаменты.

В зависимости от показаний специалистов, осматривающих ребенка, выводится курс применения следующих препаратов:

Диуретики, которые способствуют выведению лишней жидкости.

Препараты, для улучшения внутричерепного кровообращения.

Лекарства с магнием и кальцием.

Ноотропы.

Данное лечение подготовит ослабленный организм новорожденного к операции, предотвратит серьезные нарушения. Назначать медикаменты может только врач, потому что должны учитываться возраст и состояние малыша. Состояние больного должно быть постоянно под контролем, чтобы в случае угрозы развития осложнений провести операцию.

Оперативное вмешательство

Устранение жидкости из головного мозга проводится с помощью шунтирования или эндоскопической операции. Ликвор из желудочков или подчерепного пространства искусственно выводится в другую место в организме, свободное для жидкости.

Виды операции:

Вентрикулоперитонеальное вставление шунта. По силиконовым шунтам жидкость перемещается из мозга в полость брюшины.

Люмбоперитонеальный метод. Выводящий канал соединяется с каналами брюшной полости.

Вентрикулоартриальный метод. Ликвор перемещают в правое предсердие.

Операция по Торкильдсену. Транспортировка ликвора в мозжечково-мозговую большую цистерну.

Вентрикулостомия с помощью эндоскопа. Физиологическое восстановление кровотока с помощью искусственно сделанного отверстия в желудочках.

Лечение заболевания с помощью операции дает возможность ребенку нормально развиваться

Однако важно вовремя заметить симптомы заболевания. Иначе ребенок станет недееспособным или умрет от внутричерепного давления

Народные методы

Лечение с помощью народных рецептов не приведет к выздоровлению малыша. Однако сможет облегчить симптомы заболевания, не оказывая влияние на печень и ЖКТ. Для новорожденных альтернативная медицина не подходит, так как существует риск развития аллергии и нарушения пищеварения.

При водянке рекомендуется пить свежевыжатый сок черной редьки, сук сырого лука и тыквы, отвар бузины, клевера или петрушки. Полезно больше употреблять виноград, пить чаи с мелиссой. Данные рецепты способствуют выведению лишней жидкости из детского организма, некоторые обладают седативными свойствами.

Консервативное лечение

Консервативную терапию применяют в следующих случаях:

  • заболевание выявлено на начальном этапе;
  • гидроцефалия новорожденных и малышей постарше находится в острой форме после воспалительного процесса в мозге;
  • присутствуют погрешности относительно психического и невралгического состояния, вызванного деятельностью бактерий.

Процент выздоровления при медикаментозном лечении составляет не более 50%. Сохраняется высокая вероятность психомоторной и умственной отсталости. Для более успешного результата применяется несколько методов, направленных на безоперационное снижение внутричерепного давления, отток излишков ликвора и минимизацию осложнений. К вспомогательным методам относятся физкультура, массаж, физиотерапия.

Название процедурыЦель
Прием мочегонных препаратовСнижение скорости выработки ликвора
АнтибиотикотерапияУничтожение вредоносных бактерий в лишней жидкости
Прием стабилизаторов кровеносных сосудовРегулирование тока крови в мозговой ткани
Прием витаминных комплексовРегулирование клеточного обмена веществ
Прием рассасывающих средствВыведение застоявшейся жидкости из организма
ФизиотерапияСтабилизация течения заболевания
Лечебная физкультураОблегчение вывода избыточного ликвора из мозга
Прием глюкокортикоидовСодействие работе здоровых отделов головного мозга
МассажТонизирование кровеносных сосудов головы

Полезные советы

  • Не стоит искать виноватых, порой этот недуг никак не зависит от родителей и их правильных или неправильных действий.
  • Во время беременности следует обязательно посещать женскую консультацию. Многие исследования и анализы, которые назначают будущим мамам, помогут узнать о факторах риска заранее.
  • До наступления беременности женщина должна хотя бы раз посетить инфекциониста, чтобы узнать, сдав кровь, какими заболеваниями она болела, и антитела к каким опасным инфекциям имеются у нее в организме.
  • Если во время беременности (особенно на ранних сроках) женщина переболеет краснухой, корью или другой инфекцией, ей обязательно следует согласиться на дополнительные исследования состояния плода, посетить генетика, чтобы принять дальнейшее (очень мучительное) решение о вынашивании ребенка. Нужно знать о рисках патологий, о лечении во время вынашивания.

  • Если ребенок родился раньше срока, нельзя пропускать ни одного обязательного медицинского обследования и планового посещения врача.
  • Малышей старше года нужно оберегать от травм головы. Если купили ему велосипед, обязательно подарите и шлем. Если ребенка возят на автомобиле, то непременно нужно пользоваться автокреслом.
  • Все вирусные инфекционные заболевания, которыми заражается ребенок, нельзя лечить самостоятельно – по бабушкиным рецептам, калиной и лопухами. Обязательно следует обращаться к врачу, сдавать анализы, принимать медикаменты нужно исключительно по назначению квалифицированного доктора.

Более подробно о данном заболевании вы узнаете из видео ниже.

Методы лечения водянки головного мозга у новорожденных

Рассматриваемое заболевание, к сожалению, полностью вылечить не получится даже при использовании самых современных методов. Уже выросший ребенок, даже при благополучном проведении лечения должен будет регулярно наблюдаться у врача, соблюдать некоторые правила «сожительства» с этим заболеванием.

Существует два направления лечения – терапевтический и хирургический.

Терапевтический метод лечения

Он призван лишь облегчить состояние новорожденного, снять острые приступы боли, которые возникают на фоне давления ликвора на определенные участки головного мозга. Лечение консервативного вида начинается с назначения мочегонных препаратов – часто используют Гипохлотиозид. Одновременно с этим целесообразно использовать в лечении и специфические препараты, призванные снизить продукцию (образование) спинномозговой жидкости – к таковым относится Диакарб. Нередко врачи рекомендуют пройти курс лечения и гормональными средствами.

Обратите внимание: чаще всего терапевтическое лечение дает лишь кратковременный результат и просто облегчает состояние ребенка, но не избавляет от проблемы. Только оперативное лечение может обеспечить малышу нормальную/активную жизнь в дальнейшем

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство было и остается единственно эффективным методом лечения водянки головного мозга у новорожденных. И раньше, и сейчас активно применяется шунтирование вентрикуло-перитонеального типа. Суть этой операции заключается в отведении лишнего количества спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в брюшную полость (именно там ликвор быстро впитывается, не создавая проблем). Дренажная система при шунтировании представляет собой силиконовые трубочки, которые «прокладывают» под кожей.  Эта система оборудована специальными клапанами, что позволяет контролировать процесс оттока лишнего количества спинномозговой жидкости.

Обратите внимание: операция по вентрикуло-перитонеальному шунтированию  отличается частыми рецидивами и осложнениями – например, может происходить слишком быстрый вывод спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга, часто сразу после операции начинается развитие инфекционного процесса, может быть диагностирована и эпилепсия. Но это еще не все – у ребенка на всю жизнь остается с измененной формой головы, а дальнейшая жизнь будет зависеть от работы шунта

Из современных методов оперативного вмешательства по поводу водянки головного мозга новорожденных выделяется эндоскопическая вентрикулоскопия. Суть данного способа оперативного лечения в следующем: создаются протоки в дне третьего желудочка, по которым и происходит отток  спинномозговой жидкости в специальные цистерны и уже из них ликвор всасывается естественным путем.

Обратите внимание: эндоскопическая вентрикулоскопия не подразумевает вживление каких-то посторонних предметов в головной мозг или другие части организма. Это снижает риск развития инфекционных заболеваний

Именно эндоскопическое лечение водянки головного мозга у новорожденных дает шанс новорожденному в будущем вести обычную жизнь: получать образование, заниматься общественно-полезными делами, создавать семьи. Но по статистике вентрикулоскопическая эндоскопия помогает только в 12% случаев диагностирования водянки головного мозга у новорожденных – для получения разрешения на такое оперативное вмешательство должно быть классическое/стандартное развитие патологии, без каких-либо сопутствующих заболеваний и осложнений.

В случае успешного проведения эндоскопии вентрикулоскопического типа патологический процесс прекращает развитие, восстанавливается физиологическое поступление спинномозговой жидкости в желудочки головного мозга в пределах нормы.

Что нужно знать о послеоперационном периоде

Родители должны знать, что после проведения операции по лечению водянки головного мозга у новорожденных необходимо внимательно контролировать состояние ребенка. Любые колебания должны насторожить:

  • увеличение окружности головы;
  • повышенная раздражительность ребенка;
  • немотивированные капризы;
  • сонливость при полноценном ночном отдыхе;
  • ухудшение аппетита или полный отказ от пищи;
  • ухудшение зрения.

Если был установлен шунт, то он может быть инфицирован – в таком случае у ребенка будет отмечаться повышение температуры тела, появится ярко-красная окантовка вокруг канала шунта.

Если имеют место быть вышеописанные симптомы, то родители должны немедленно вызвать врача – скорее всего, количество спинномозговой жидкости в желудочках снова стало повышаться по разным причинам.

Причины развития заболевания

Они разнятся в зависимости от возраста малыша.

Причины, которые влияют на развитие головного мозга и нервной системы плода, многообразны:

  • хромосомные нарушения (синдром Дауна, триплоидия, синдром Тернера и другие);
  • резус-конфликт у матери и плода (развивается так называемая иммунная водянка);
  • инфекции (ангина, лептоспироз, сифилис, а также первичное заболевание матерью во время беременности герпесом, токсоплазмозом, цитомегаловирусом, краснухой, ветрянкой и корью, инфицирование вирусами Коксаки);
  • нарушенный метаболизм у плода;
  • протекание беременности с тяжелой анемией, гестозом и преэклампсией, а также на фоне неконтролируемого сахарного диабета и тиреотоксикоза;
  • сердечно-сосудистые врожденные заболевания плода и болезни крови (тахиаритмия, пороки развития ликворных путей, тромбоз сосудов, лейкоз, другие аномалии развития);
  • во время вынашивания двойни – синдром трансфузии между детьми (перетекание крови от одного плода к другому);
  • опухоли головного мозга;
  • травма плода, в том числе, перинатальная;
  • пороки плаценты, а также поражения пуповины;
  • легочные, почечные и кишечные заболевания плода;
  • хондродисплазия (нарушение развития костной системы и хрящевых зон роста в суставах ребенка).

Пороки развития нервной системы могут сочетаться с другими нарушениями. Самый частый – это , когда объем вещества мозга больше размера задней черепной ямки, из-за чего происходит опускание в большое затылочное отверстие. Из-за этого механически нарушается циркуляция ликвора. Часто встречается стеноз, или сужение Сильвиева водопровода.

Может быть недоразвитие или отсутствие отверстий между желудочками и субарахноидальным пространством. Встречается , когда расширен IV желудочек, в задней черепной ямке образуется киста из ликвора, а червь мозжечка не может нормально сформироваться. Водянка мозга препятствует нормальному функционированию всех систем.

В 15% случаев фактор, который повлиял на развитие водянки, установить невозможно. Риск внутриутробной гибели довольно высок, поэтому беременная находится под постоянным врачебным контролем.

Гидроцефалия у новорожденного чаще всего является последствием перенесенной внутриутробной инфекции, родовой травмы или внутричерепного кровоизлияния. В родах больше подвержены риску те дети, которые родились преждевременно, с низким весом (до полутора килограмм). Опасно, если у роженицы узкий таз или плод испытывает в родах гипоксию или кислородное голодание.

У детей старше года болезнь развивается из-за опухолей мозга, кровоизлияний, воспалений оболочек, черепно-мозговых травм или генетических проблем.

Классификация патологии

Заболевание может иметь врожденную форму. Приобретенная гидроцефалия у детей возникает после болезней или развития опухолей. Такую патологию наблюдают и у взрослых. Виды гидроцефалии с учетом характера течения:

  • Острая, при которой идет резкое ухудшение состояния.
  • Подострая. При ней поражение мозга происходит за полгода.
  • Хроническая. Повышение давления продолжается более шести месяцев.

По строению и форме или морфологическим признакам выделяют такие виды гидроцефалии:

  • Сообщающаяся или открытая. Области производства и отведения жидкости связаны между собой. При ее большом количестве возможен отток, если повышено давление внутри черепа.
  • Закрытая или окклюзионная, при которой ликвор не выходит из мозга. Он скапливается в узком пространстве и вызывает его расширение.


По своим проявлениям гидроцефалия бывает прогрессирующей с нарастанием признаков болезни. В случае регрессирующей формы симптомы уходят, и состояние становится лучше. По выраженности выделяют такие виды водянки у детей и взрослых:

  • Компенсированная, когда болезнь не развивается и не имеет симптомов.
  • Декомпенсированная. Гидроцефалия прогрессирует, наблюдаются выраженные признаки.

По области расположения спинномозговой жидкости выделяют три формы заболевания:

  • Наружная, при которой ликвор остается между оболочками мозга.
  • Внутренняя с локализацией в желудочках.
  • Смешанная, при которой сочетаются оба типа.

Поделитесь в социальных сетях:vKontakteFacebookTwitter
Напишите комментарий