Качество эмбрионов для переноса: классификация и шансы на имплантацию

Безопасна ли заморозка?

Ученые сходятся во мнении, что криоконсервация эмбрионов – это достаточно безопасный метод сохранения половых клеток и других биоматериалов. Для глубокого замораживания используют жидкий азот и его пары. Температура жидкого азота составляет -195,75 °C. Это вещество не ядовито и не может причинить вред замораживаемому материалу.

Хранение может длиться очень долго. На сегодняшний день есть информация об успешном переносе и родах с  шестнадцатилетними эмбрионами. После разморозки выживаемость составляет более 80%. В некоторых странах есть ограничение на срок хранения эмбриона человека. Обычно этот срок равен 10 годам.

В таких емкостях с жидким азотом (сосуды Дьюара) эмбрионы могут храниться очень долго без вреда для себя.

Первый известный случай переноса эмбриона после криоконсервации произошел еще в 1983 году. Сделать это удалось австралийскому эмбриологу Алану Тронсону. Однако ребенку не суждено было родиться, произошел выкидыш на 10 неделе беременности.

Удачная процедура произошла годом позже. В 1984 году родился первый ребенок после криоконсервации. Согласно статистике с того времени  уже родилось более миллиона малышей по всему миру благодаря этой технологии.

Показания к ПГД

Преимплантационная генетическая диагностика рекомендуется в случае диагностированных генетический нарушений у одного или обоих будущих родителей. Если у мужчины и женщины обнаружены нарушения в кариотипе, ПГД является одним из важнейших этапов в алгоритме предупреждения рождения ребенка с патологией и наступления беременности плодом с патологией. В данном случае ПГД предполагает исследование эмбрионов на анеуплоидии хромосом, вовлеченных в транслокации, а также на самые распространенные хромосомные нарушения (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса).

Рис.1. Анеуплоидии у эмбриона по хромосомам 15, 20 и 21 у пациентки 40 лет методом NGS.

ПГД назначают при неудачах ЭКО и привычном невынашивании беременности. Как при естественном зачатии, так и в рамках программ ВРТ, основное количество (75-80%) прерываний беременности приходится на I триместр. Причинами невынашивания беременности могут быть как генетические отклонения эмбриона, так и многоплодие. ПГД при невынашивании беременности может помочь уменьшить частоту самопроизвольного прерывания. У пациентов с выкидышами в анамнезе уровень спонтанных абортов удалось снизить до 16.7% против ожидаемых 36.5%, у женщин старше 35 — до 12% против ожидаемых 44.5%.

Рис.2. Биопсия клеток трофэктодермы у эмбриона 5 дня развития.

Преимплантационная генетическая диагностика незаменима и в случае мужского фактора бесплодия, при выявлении высоких показателей генетических нарушений в сперматозоидах. Изучение хромосом в сперматозоидах, полученных от мужчин с олиго/астено/ тератозооспермией (ОАТ), показало повышенный уровень анеуплоидии (неправильный набор хромосом) по сравнению с мужчинами без отклонений в показателях спермограммы. У мужчин с нормальным кариотипом показатель частоты анеуплоидии половых хромосом в сперматозоидах наблюдали при олигоастенотератозооспермии в 4 раза чаще, чем при нормальной спермограмме. Применение для оплодотворения сперматозоидов с патологическим набором хромосом приводит к формированию эмбриона с генетической патологией, а затем, зачастую, к замиранию и невынашиванию беременности, или рождению ребенка с патологией.

Рис.3. Генетическая диагностика у эмбрионов методом КФ-ПЦР.

Репродуктолог рекомендуют проведение ПГД, если возраст женщины превышает 35 лет, так как, к сожалению, существует медицинская статистика, позволяющая говорить, что в позднем репродуктивном периоде повышается риск рождения ребенка с генетической патологией, в том числе с синдромом Дауна и серьезными заболеваниями, пороками развития различных органов и систем.

Могут ли выпасть эмбрионы

Природа мудра, эмбрионы не выпадают ни после искусственного переноса в протоколах ЭКО, ни в естественных циклах.

Внутри матки – на слизистой – есть множество ворсинок. Как только эмбрион соприкасается с ними, они его окутывают и удерживают. Кроме того, матка – полый орган, но стенки ее примыкают друг к другу. Как только произошел хетчинг, обнажившийся зародыш прилипает. Внешняя клеточная масса, окружающая эмбрион, очень липкая – эмбрион выпасть не может.

Что же происходит, если имплантация так и не наступила? В процессе постоянного деления клеток наступает момент, когда энергетических запасов для их поддержания становится недостаточно, а контакта с материнским организмом не произошло, получать питание неоткуда. Эмбрион погибает и покидает матку вместе с менструальными выделениями.

В заключение посмотрите видео — мнение специалиста акушера-гинеколога-репродуктолога, к.м.н. Каменецкого Бориса Александровича о том, могут ли выпасть эмбрионы из полости матки.

https://youtube.com/watch?v=xsr0B-QyGh8

Донор яйцеклетки

Подбор донора проходит в несколько этапов. Вначале с потенциальным кандидатом проводится собеседование у врача. В ходе беседы выясняются важные моменты, которые дают первое представление о состояние здоровья, а именно:

1. возраст не старше 35 лет;
2. наличие как минимум одного здорового ребенка;
3. отсутствие вредных привычек;
4. рабочие условия без вредности для здоровья;

Если потребуется, могут быть заданы дополнительные вопросы.

Так же проводится диагностика и лабораторные исследования на наличие всевозможных заболеваний и инфекций. В этот список входят:

• ЭКГ;
• Флюорография;
• УЗИ исследование;
• Полный спектр анализов крови, мочи;
• Берутся мазки из влагалища, цервикального канала, уретры;
• Проводится соскоб с шейки матки.

Донором ооцитов можно стать анонимно. В этом случае семейной паре будут известны только фенотипические особенности носителя яйцеклетки. Второй вариант – личность будет известна. Обычно это родственники или знакомые. При этом донор все равно проходит медицинское обследование.

Результат экстракорпорального оплодотворения

Большинство опрошенных женщин, среди тех, кто делал эко, дают положительную оценку этой процедуре. Эмбрион приживался, и его развитие наступало с первого раза. Есть случаи, когда беременность прерывалась по разным причинам. Но с последующих попыток все получалось благополучно. Данная операция является безопасной и может выполняться много раз.

После ЭКО организм женщины начинает приспосабливаться к новым условиям. Беременность – это серьезная перестройка физическая и психологическая, под действием гормонального фона. В этот период необходимо очень тщательно следить за состоянием здоровья и соблюдать рекомендации врача. Не стоит принимать горячие ванны, давать большую физическую нагрузку организму, соблюдать половой покой, не нарушать режим дня и правильно питаться. Стоимость процедуры будет неоправданна, если самостоятельно не заботиться о сохранении результата. В целом сама беременность и ее протекание ни чем не отличается от обычной.

Как психологически подготовиться к ЭКО?

С самого начала надо понимать, что будет нелегко. Сложные моменты могут возникнуть скорее в моральном плане. Беременность это серьезный шаг. Беспокойств по этому поводу всегда предостаточно. А в случае с ЭКО волнительных вопросов возникает еще больше.

Женщины очень переживают из-за того, что яйцеклетка будет не их собственная. Что ребенок будет не похож на маму, а только на папу. И как отнесутся к этому родные и близкие? На этот счет можно сказать одно — с зарождением новой жизни все сомнения сразу рассеяться. А рассказывать о способе зачатия совсем не обязательно. Истинная мама та, которая выносила и родила малыша.

Самое главное на этапе планирования и проведения ЭКО: поддержка со стороны супруга и моральный настрой на хороший исход.

Стоимость процедуры

Стоимость ЭКО варьируется в зависимости от региона и выбранной клиники. Потратиться, конечно, придется, ведь это процедура высокотехнологичная, и соответственно требует применение дорогостоящих материалов и медицинского оборудования. Окончательная стоимость сложится из выбранной программы и списка услуг, которые туда войдут.

Так же возможен вариант бесплатного экстракорпорального оплодотворения. ЭКО по ОМС.

С 2013 года на территории России действует закон о предоставление квоты на оказание высокотехнологической медицинской помощи по полису. Расходы по проведению процедуры будут оплачиваться из Фонда медицинского страхования. На эти средства могут рассчитывать пациентки с такими диагнозами, как:

• женское бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором;
• женское бесплодие с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом;
• женское бесплодие, вызванное эндокринными нарушениями;
• женское бесплодие, вызванное мужским бесплодием.

Кандидаты на проведение бесплатной процедуры должны соответствовать некоторым требованиям: являться гражданами РФ, иметь медицинское заключение о бесплодии, иметь информацию о проведенном ранее лечении, возраст реципиента от 21 до 38 лет, отсутствие противопоказаний к ЭКО, отсутствие алко- и наркозависимости, заключение от психиатра об отсутствии заболеваний и конечно наличие полиса обязательного медицинского страхования.

Если пациентка подходит под перечисленные требования, она может воспользоваться мерами государственной поддержки. Но, надо помнить, что эти средства покрывают только стоимость непосредственно самой процедуры. Услуги по обследованию до проведения ЭКО и после придется оплатить собственными средствами.

Подготовка женщины к процедуре ЭКО

Подготовка к ЭКО практически не отличается от подготовки к беременности, однако женщине предстоит пройти один или два курса гормональной терапии и сдать немного больше анализов, которые требуются для составления индивидуального протокола процедуры ЭКО.

Как правило, пары, которые выбирают искусственное оплодотворение, столкнулись с диагнозом «бесплодие». Поэтому первое, что предстоит сделать, – это определить его причины. Эта информация поможет выбрать подходящий метод ВРТ (вспомогательной репродуктивной технологии).

Женщине предстоит пройти несколько этапов.

Анализы и обследования, которые расскажут о состоянии здоровья женщины (наличие скрытых болезней, уровень гормонов и т.д.)

Кроме того, важно помнить, что как и у любой другой процедуры у ЭКО есть противопоказания. В первую очередь, это заболевания, которые ставят под угрозу жизнь женщины при беременности

Анализы помогут выявить их. К обязательным исследованиям относятся УЗИ органов малого таза и гистероскопия (оценка внутренней поверхности матки). Эта процедура особенно важна для женщин с поликистозом яичников и проблемами с эндометрием, так как эндометрий напрямую влияет на имплантацию эмбриона. Кроме того, гистероскопия рекомендована женщинам, которые столкнулись с неудачами при ЭКО.
Следующий этап – гормональная подготовка в течение цикла или двух. Прием гормональных препаратов способствует одновременному созреванию нескольких яйцеклеток. Дело в том, что яйцеклетка для осуществления зачатия помещается в среду со сперматозоидами партнера или донора. Но после оплодотворения яйцеклетка может поделиться неправильно или не поделиться вовсе. Несколько яйцеклеток позволяют получить несколько эмбрионов и затем выбрать для переноса наиболее жизнеспособный. Еще одна задача гормональной стимуляции – подготовка матки к беременности.

Что такое криоконсервация?

Криоконсервация — процедура заморозки эмбрионов и дальнейшего хранения их в жидком азоте при температуре -196 0С. В этом состоянии в криобанке человеческие зародыши могут храниться годами и даже десятилетиями. Если все этапы программы были проведены без нарушений, с эмбрионами соответствующего качества, то после разморозки они «возвращаются к жизни» и могут быть использованы в программах искусственного оплодотворения.

Что означает класс эмбрионов?

От первого мига зарождения новой жизни «в пробирке» эмбриолог ведет наблюдение за развитием эмбрионов, отслеживает, насколько каждый из них соответствует принятым стандартам качества. К сожалению, к подсадке в матку или криообработке годится далеко не каждая оплодотворенная яйцеклетка. В норме они:

• не должны иметь включений;
• количество клеток (бластомеров), на которые делится оплодотворенный ооцит, должно соответствовать дню развития;
• все клетки должны быть одинакового размера и правильной формы;
• степень фрагментации (соотношение бластомеров с ядрами к безъядерной массе) должно быть минимальным;
• деление должно быть равномерным. Это значит, что из двух бластомеров должно одновременно образоваться четыре, из четырех — восемь и т.д.

Основными критериями для оценки трехдневных эмбрионов являются показатели степени фрагментации и соответствия количеству бластомеров суткам развития. Эмбриону присваивается соответствующий класс качества:

Для примера: 6В — эмбрион шестиклеточный, хорошего качества, содержит безъядерный материал.  4А — эмбрион «отличник», четырехклеточный, фрагментация отсутствует. 6С — качество удовлетворительное, фрагментация в наличии.

Эмбрионы пятого дня развития (стадии бластоцисты) принято оценивать по следующим показателям:

• стадия экспансии, характеризует размер бластоцисты;
• качество внутриклеточной массы;
• качество трофоэктодермы.

Бластоциста представляет собой «клеточный шарик» с полостью внутри. Все клетки делятся на внутриклеточную массу (ВКМ) и трофоэктодерму. Из последней в будущем образуются плодные оболочки и другие внезародышевые структуры. ВКМ на пятые сутки развития представляет собой небольшое плотное скопление клеток.

Стадия экспансии обозначается цифрами, качество внутриклеточной массы и трофоэктодермы  — буквами.

Таблица 1.

Таблица 2.

Для примера: 3АВ — экспандированная бластоциста, с хорошей внутриклеточной массой и незначительными нарушениями трофоэктодермы. 4СВ — бластоциста в начале хетчинга, со значительными нарушениями ВКМ и дегенеративной трофоэктодермой.

Важно знать: для заморозки берут трехдневные эмбрионы качеством не ниже А и В и пятидневные качеством не хуже 2АВ.

Что такое анэмбриония?

Низкое качество взятых для переноса эмбрионов в дальнейшем может стать причиной прерывания беременности. Анэмбриония — патологическое состояние, когда в плодном яйце отсутствует эмбрион. При этом сохраняются все признаки развития гестации, вплоть до прироста ХГЧ.

Определить анэмбрионию можно на основании УЗИ, начиная от 8 недели первого триместра. Никакой ярко выраженной симптоматики анэмбриония не имеет. Постановка данного диагноза является поводом для прерывания беременности.

Качество эмбриона для переноса и сроки

На заре репродуктивных технологий могли переносить двухклеточный эмбрион. Сейчас так не делают. Репродуктолог должен быть уверен, что оплодотворенная яйцеклетка превратиться в качественную бластоцисту. Имплантация бластоцисты происходит в 70–80% случаев, если соблюдены все остальные условия, необходимые для успешного переноса. Перенося эмбрион третьих суток культивации, врачи не могут гарантировать хоть какой-то результат. Перенося такой зародыш, уверенности, что он в полости матки продолжит развитие и достигнет стадии бластоцисты (на которой возможно прикрепление к стенке матки) нет.

Часто встречающийся пример из жизни: у женщины на 3 сутки культивации было 10 эмбрионов отличного качества, а 5 суткам остался лишь один, пригодный для подсадки.

Хуже всего подсаживать эмбрионы на стадии морулы – это 4 день культивации. Этот день для зародыша критичный – происходит запуск собственного генома. До этого дня деление клеток происходит «на запасах» яйцеклетки (по инерции), на 4 сутки запускается собственная генетическая информация. Если нарушений в хромосомах нет – морула развивается дальше, если есть «поломки», то она замедляется в развитии и погибает.